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浅议老年舒张性心力衰竭的诊疗 |
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面还存在争议。
2.2.1 ACEI和ARB类药物：可以通过抑制心肌重构(由于心肌细胞肥大、纤维化、心肌细胞伸展引起的结构改变)改善心肌顺应性;降低血压、减轻后负荷而降低左室舒张末压;改善内皮细胞功能,保护心肌、预防缺血性心脏病发生,从而可能改善舒张功能障碍。现有的LIFE等试验已表明ARB和ACEI类药物可以改善舒张期高血压性肥厚心脏的左室充盈模式[16]。但是,纠正已经存在的心肌肥大等结构改变,改善舒张功能不全需要一定的时间过程,必须长期坚持治疗才能收到良好效果。
2007年ACC公布的VALIDD试验，比较了缬沙坦和其他降压药对轻度高血压患者伴舒张功能障碍的影响。治疗后38周，2组血压均下降10 mmHg以上;应用组织多普勒测定舒张期松弛速度，2组均同样改善，提示降压治疗有益[17]。另一项PEPCHF 研究(850 例慢性心衰的老年患者应用培哚普利)未能表明随访期内主要终点事件发生率的降低，但是1 年之内心血管性病死率和因心衰而住院发生率明显下降[18]。 CHARMPreserved试验是比较完整的评价DHF药物治疗的大型随机试验。超过3000例病人参加了这次试验并观察了3年。证明口服坎地沙坦治疗，能够降低心衰的再住院率和病死率，且口服坎地沙坦还使糖尿病的发病率下降了40%[19]。
2.2.2 β受体阻滞剂治疗慢性心衰有效,除了具有血流动力学作用(减慢心率、减少后负荷、减轻钙超负荷、减低心肌耗氧量),还发挥抗氧化、抗炎、抑制纤维化、抑制促进细胞间基质分解的基质金属蛋白酶(MMP)活化等许多非血流动力学作用。ACC /AHA有关慢性心衰的治疗指南中推荐将卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔3种药用于治疗收缩性心衰,这些药物可能对DHF也有效果。
应用β受体阻滞剂已证明能够阻止左室肥大。卡维地洛能够改善HFPEF病人心脏多普勒的E/A比率[20]，SENIORS试验检验了奈必洛尔对老年DHF病人的作用，可以明显降低所有原因导致的病死率以及心血管原因导致的住院率[21]。SWEDIC 试验显示β受体阻滞剂不仅可以改善以收缩功能不全为主的心衰的舒张功能,还能改善以舒张功能障碍为主的心衰的舒张功能。
2.2.3 钙通道拮抗剂：钙通道拮抗剂可以降低后负荷、减慢心率、减轻心肌缺血,从而改善舒张功能不全。尤其是非二氢吡啶类钙通道拮抗剂常被用来治疗与DHF有关的高血压，可能就是有利于减慢心率和增加舒张期时间。高血压大鼠动物模型显示，氨氯地平通过控制血压、改善心肌僵硬度，阻止左室舒张末压力的升高和向DHF的转化[22]。有小型试验显示钙通道拮抗剂维拉帕米可以改善左室舒张功能不全患者的运动能力和症状[23]。有人认为钙通道拮抗剂与肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)的拮抗剂联合应用较单一应用个药有潜在的益处。现在有几个正在进行的临床试验正在探索这一应用[24]。
2.2.4 洋地黄类：DIG试验发现洋地黄类药物对LVEF正常的心衰治疗有效[25]。但确切机制尚不清楚,目前认为可能通过减慢心率来维持心室舒张时间,并增加心肌松弛速度而改善舒张功能不全。ACC/AHA认为洋地黄类药物能够改善房颤病人的症状，对恢复窦律从而增加心房的动力有潜在的益处，当然仅限于对伴房颤的HFPEF病人。其推荐属于Ⅱb类C级,而《2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》中不推荐应用于DHF，认为地高辛不能增加心肌的松弛性。
2.2.5 利尿剂：利尿剂能减轻体液潴留,所以应用利尿剂能改善心衰病人的呼吸困难。这也是在ACC/AHA中被列为 Ⅰ 级建议的药物。需要注意的是在应用中防止低血压的产生，尤其是年龄偏大的老年人，他们对于前负荷的减少非常敏感。襻利尿剂起效快,但能够引起继发性交感神经兴奋,大剂量应用时应与少量噻嗪类或抗醛固酮类药物合用。
2.2.6 醛固酮拮抗剂：在对收缩性心衰的研究中发现醛固酮在心肌的纤维化和过度肥大过程中扮演着重要角色。抗醛固酮类药物除了利尿作用外还可以抑制RAAS，从而抑制心肌胶原的增加，所以推测可以改善舒张功能。动物实验显示选择性醛固酮拮抗剂依普利酮能改善心梗后心肌的舒张功能，可能归功于阻止纤维化的形成[26]。目前也有试验证明依普利酮与依那普利合用时能够减轻左室肥厚，且能够帮助改善左室的松弛能力[27]。
2.3 非药物治疗
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