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简述老年高血压与心力衰竭 |
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可减少45%。这提示老年心力衰竭的发病和进展与血压值密切相关。美国评估与治疗高血压全国委员会第七次会议报告(JNC7)指出,老年人应尽可能使血压控制在140/90 mmHg以下，以此做为治疗目标。合并有心力衰竭的早期高血压状态(收缩压120～139 mmHg,或者舒张压80～89 mmHg)也应该开始药物治疗[7]。《老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识》指出，老年高血压合并心力衰竭血压控制目标为<130/80 mmHg。可选用ACEI、β受体阻滞剂及利尿剂治疗，如果不能使血压达标，可加用血管选择性较高的二氢吡啶类钙通道拮抗剂如非洛地平或氨氯地平。因此在伴有心力衰竭的老年高血压患者,降压的目标是以血压<130/80 mmHg为原则,希望尽量设定较低的血压值。但是,在老年人由于多合并有其他脏器疾病,因此，必须在降压的同时考虑保护其他脏器。
在大规模临床试验中，专为≥80岁老年患者设计的临床试验不多。高龄高血压患者降压治疗研究(HYVET)是迄今唯一针对年龄≥80岁老年高血压患者的大规模临床试验，共入选3845例≥80岁老年高血压患者，随机分为活性药物治疗组(缓释吲达帕胺1.5 mg或加用培哚普利2～4 mg)与安慰剂组。随访2年的结果显示，与安慰剂组相比，活性药物治疗组总病死率降低21%(P=0.02)，致死性卒中减少39%(P=0.05)，致死性和非致死性心力衰竭减少64%(P<0.001)。HYVET研究结果提示，经选择的年龄≥80岁的老年人群，将血压控制在<150/80 mmHg，可使患者获益。但进一步降低血压是否可使患者获益尚需更多研究证实[8]。国内的高血压最佳治疗中国研究(HOTCHINA)研究对3050例80～90岁老年亚组分析显示，高龄老年高血压患者降压效果显著，达标率高，不良事件发生率低。因此，根据现有循证医学证据，可将年龄≥80岁的老年人群血压控制在<150/80 mmHg[9]。由于高龄老年高血压患者常伴心脑血管疾病、肾脏疾病、糖尿病以及血脂异常等，临床和用药情况复杂，所以应注意合并疾病治疗和靶器官的保护，合理应用降压药物。
3 老年高血压合并心力衰竭的药
物治疗 老年高血压，特别是ISH和合并冠心病的患者，易发生心力衰竭。老年高血压合并心力衰竭早期以舒张功能不全常见，超声心动图表现为左室射血分数正常，左室舒张功能减退。患者一般症状较轻，但也有部分患者出现较典型心力衰竭症状。预防左室肥厚和冠心病是避免出现此种心功能不全的根本措施。老年高血压合并舒张性心功能不全时，首先要积极降压治疗，ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重，利尿剂亦可以改善症状，另外还需重视β受体阻滞剂的应用[10]。除非合并快速房颤情况，应尽量避免使用洋地黄类药物。
老年高血压合并左心室收缩功能受损，常继发于长期高血压或冠心病，此时患者常常逐渐出现左心衰竭的症状，以后甚至出现全心衰竭。超声心动图表现为左心室扩大，左室射血分数减低。JNC7的多数临床试验积极推荐有心脏收缩功能低下但无症状的病人服用ACEI和β受体阻滞剂;而有症状的心力衰竭病人,可以在应用ACEI同时加用襻利尿剂、ARB、β受体阻滞剂及抗醛固酮药物[11]。因此，老年高血压合并左心室收缩功能不全治疗上除降血压治疗外，应用利尿剂和严格控制入量可有效地改善临床症状，应用利尿剂时应注意补充钾和钠等电解质。在充分利尿的基础上应采用滴定方法逐渐增加β受体阻滞剂和ACEI或ARB用量至可以耐受并坚持长期服用。多项大规模临床试验证实达到靶剂量的ACEI或ARB和β受体阻滞剂可以有效降低慢
性心力衰竭的死亡率和心血管事件的发生率。有证据表明加用醛固酮拮抗剂可进一步改善心力衰竭患者的预后。应用血管扩张剂如硝普钠可以改善老年高血压合并左心室收缩功能不全患者的症状，硝酸酯类药物适用高血压合并冠心病引起的心力衰竭。洋地黄类药物虽然也可改善症状，减少因心力衰竭而住院，但并不改善预后。目前的临床试验尚不支持老年高血压合并心力衰竭患者联合应用ARB和ACEI药物。一般情况下应避免使用短效的钙通道拮抗剂，如果必须应用，可选用长效制剂。在治疗高血压和心力衰竭的同时应注意控制心肌缺血、糖尿病、血脂异常等其他心血管病危险因素的防治。
老年高血压合并急性左心力衰竭或肺水肿，此时常伴有血压显著升高。治疗上除按急性心力衰竭的常规进行处理，尽快降低血压往往也十分关键，应用血管扩张剂如硝普钠可以较快地控制血压和心力衰上一页 [1] [2] [3] [4] [5] 下一页
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