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血栓性血小板减少性紫癜 溶血性尿毒症综合征的研究进展 |
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著的年龄相关性：大约一半的病人在新生儿期和5岁时发病，而另一半在20～40岁的成年期发病，常被延迟诊断或误诊。有的表现为急性肾衰，有的为脑血管局部缺血，还有的为复发的溶血性贫
血和血小板减少。在ADAMTS13没有被认识之前的早期报道中，TTP和HUS被认为是可以在同胞中同时存在的，这就表明临床上TTP和HUS不能被明确地区分开。Levy等人研究证实了大多数甚至全部家族性TTP/HUS发病的基本分子机制是ADAMTS13的基因缺陷，发现ADAMTS13的12种不同突变，涉及所研究的15个等位基因中的14个。此突变的遗传方式可能是显性的也可能是隐性的，但都有vWF裂解活性的缺乏，具体的突变部位尚不确定。到目前为止，基因型和表型没有相关性，疾病的严重性，器官的趋向性，发病的年龄都是很明显的，需要遗传的或环境的触发因子才会发病，来自两个家庭的2对同胞姐妹首次发病是在妊娠期，而他们的有蛋白酶缺乏的弟弟在超过35岁时仍没有症状[18]，可以推测妊娠是导致TTP/HUS的一个触发因子。
4.2 获得性TTP/HUS 急性获得性TTP/HUS和家族性TTP/HUS的患者，急性发作的临床症状相似而且病情严重，如果不予治疗有很高的死亡率，故必须尽快诊断。同时具备典型的症状和体征很少见，只要患者出现不能用其他疾病解释的溶血和血小板减少就可以拟诊。 自身抗体介导的vWFCP的缺乏可以作为一项实验室标准，诊断获得性TTP/HUS具特异性 [19] 。 在Oklahoma登记的TTP/HUSHUS患者中，142个可疑TTPHUS的患者在1996年到2001年接受了血浆置换治疗，用他们入院时保存的血清标本做ADAMTS13测定[20]，48个患有获得性TTPHUS，16个患有严重的ADAMTS13缺乏。32个有适度降低，除外急性肾衰在无严重ADAMTS13缺乏的患者比那些严重缺乏的患者有更高的发生率外,临床上对血浆疗法的反应及预后没有明显差别。然而有严重ADAMTS13缺乏的患者有更高的复发率。在造血干细胞移植后的TMA患者和癌症或抗癌药治疗相关的TMA有相当的ADAMTS13活性，相反由噻氯匹 或氯吡格雷诱导的TMA被报道与自身抗体介导的严重ADAMTS13缺乏相关，产后或妊娠相关的TMA，D+HUS和严重ADAMTS13缺乏常不相关。5 TTP/HUS的治疗TTP/HUS的治疗包括： ① 消除病因和诱因;② 糖皮质激素治疗; ③ 输注血浆或血浆置换;④ 使用抗血小板药物;⑤ 脾切除;⑥ 对症支持疗法。血浆置换是一个有效的疗法，最近发现在许多急性TTP/HUS的患者存在严重的自身抗体介导的ADAMTS13缺乏。血浆置换的病理生理基础是除去自身抗体，新鲜冰冻血浆可以补充缺乏的蛋白酶和皮质类固醇，可以抑制自身抗体的形成，缺乏大的血浆vWF多聚体的皮质类固醇已经被用做血浆替代品。对那些血浆置换难于治疗的或治疗后复发的TTP/HUS患者可以加大血浆置换频率，每日2次。在复发后缓解期用脾切除术常被认为是有效的方法，主要机理是除去了产生自身抗体的B淋巴细胞。最近有报道由自身抗体介导的ADAMTS13缺乏导致复发的患者在接受利妥昔单抗治疗短期有效。皮质类固醇、其他的抗肿瘤药物或脾切除治疗是否能达到长期缓解还需在预试验中被进一步证实。对那些临床上被诊断为TTP/HUS却没有自身抗体介导的ADAMTS13严重缺乏的患者是否应接受血浆置换治疗仍存在很大争议。日本的回顾性研究12例TTP/HUS患者中有10例伴有严重的获得性ADAMTS13缺乏的患者幸存了下来，而6例不伴有严重缺乏的患者中，即使已经接受了血浆置换治疗，仍有4例死亡。相比之下由Vesely等报道的48例TTP/HUS患者中，伴有严重获得性ADAMTS13缺乏的患者中有3例死亡，不伴有ADAMTS13严重缺乏的32例患者中有7例死亡，因此从后者看来血浆置换还是有效的。由纯合子或二倍体杂合子ADAMTS13基因缺陷导致的家族性TTP/HUS可以只用单纯的血浆输注来治疗，而且每2～3周有规律的新鲜冰冻血浆输注可以防止复发，有些患者在许多年后有频繁的复发。腹泻阳性的HUS患儿普遍采用肾透析作为支持治疗，尚没有发现血浆输注或置换可以改善预后者。凝血酶抑制物可能是一种治疗的策略，但仍需深入研究。对于造血干细胞移植相关性或癌症相关性的TMA，有效治疗方法尚需探索，常用治疗方法如血浆置换不能使严重患者的病上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页
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