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凝血 纤溶系统功能与2型糖尿病关系的研究 |
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活物抑制剂（PAI）是tPA的抑制物，血浆中的PAI主要为PAI1，它能快速地作用于tPA，形成1∶1分子比例的复合物，从而使tPA失活。因此，血浆中tPA与PAI是纤溶系统活性与动态平衡的重要调节成分。另一指标为凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFIa），它是近年被证实的一种新的纤维蛋白溶解的抑制剂，它的发现是对经典的凝血及纤溶调控途径的重要补充[5]。据此，作者选择的PLG、tPA、PAI、DD与TAFI等指标，认为它们既能较好地反映疾病微血管病变纤溶系统的变化，又是对分析这种变化的内在联系和探讨其发生机制的敏感指标。本文研究结果显示，糖尿病患者的PLG、tPA、PAI、DD与TAFI等观察指标均见异常（表1），反映出糖尿病存在凝血纤溶系统的改变，同时证实患者存在微血管病变。参照有学者主张UAE可作为糖尿病肾病分期客观指标[7]，分析糖尿病肾病组，显示患者随着病情加重，tPA逐渐降低，PAI逐渐升高（表2），表明可能在代谢紊乱情况下，血管的内皮细胞受损，tPA合成与释放减少，而其抑制物PAI却增加，即血管壁表面tPA与PAI失去动态平衡，造成内源性纤溶功能下降，引发血栓形成。对于血浆PAI增高的解释是，PAI主要是由血管内皮细胞产生，但在血液中PAI的 3/4储存在血小板中；当血小板活化后，PAI被大量释放到血中。另有报道[8]，高血糖与高胰岛素本身可促进动脉内皮细胞合成PAI，使血中PAI增加。至于DD值升高（表2），它作为交联纤维蛋白降解的一种产物，其升高表明机体的血栓形成和溶解均增强，提示机体高凝状态与继发性纤溶亢进的存在。随着白蛋白尿的增多，糖尿病患者内源性纤溶活性递减，继发纤溶活性亢进，提示微血管内皮受损广泛且严重，微血
管病变在进展。关于PLG减少，可能是它大量结合于纤维蛋白表面，局部浓度增高，被活化后发挥继发纤溶作用，导致血浆中的游离PLG水平相对下降。上述研究结果，与许多学者的报道基本一致［911］ 。然而有关研究，亦有不同报道。孙学峰等[12]对糖尿病肾病患者作多项凝血纤溶指标的观察，其中tPA水平并无升高。唐小龙等[13]也报道，2型糖尿病患者，其PAI和DD值与正常人对照组比较差异无显著性。上述结果所存在的差异，与糖尿病分组、标本取样时的质控标准、方法等可能有密切关系。TAFI与糖尿病关系的研究是近年的热点之一。TAFI可通过使纤溶酶失去与纤维蛋白的作用靶点而使纤溶系统功能下调，从而起到抑制纤维蛋白溶解的作用[9]。董宁征等[14]在大鼠实验中亦证实，血浆中有活性TAFIa的增加能抑制内源性纤溶与纤维蛋白的降解。本研究表明，TAFI在糖尿病患者中显著升高，并且在合并微白蛋白尿时开始有明显变化，在临床肾病时升高更加明显（表2），而且TAFI水平与UAE有显著正相关性。对于糖尿病患者TAFI水平升高的机制，推测可能与全身血管内皮细胞受损和长期高糖刺激造成肾小球系膜细胞受损有关联，而且代谢紊乱造成组织内皮细胞损害，亦可刺激它们分泌TAFI。回归分析表明，TAFI的活性与病程及空腹C肽有正相关性，表明TAFI活性与糖尿病病情进展及高胰岛素血症有关。糖尿病肾病临床分期是以与肾小球病理改变基本一致的UAE为依据的。作者检测有活性的TAFIa，糖尿病组与对照组差异显著（P<0.01），但微白蛋白组与临床肾病组却未见TAFIa水平随病情进展而逐渐升高趋势（表3），有必要作进一步探讨。此外，糖尿病合并急性并发症（如酮症酸中毒）与正常对照组有显著差异，表明酮症酸中毒患者存在胰岛素抵抗，也是凝血纤溶系统功能改变的病理基础之一。本研究中的一个重要发现是血浆TAFI水平、DD与UAE显著正相关，说明2型糖尿病肾病的发生与血浆TAFI水平、DD的升高存在一定的临床相关性。UAE不仅是判别糖尿病肾病程度的一项指标，更是反映广泛性血管功能障碍的标志。当出现微量白蛋白尿时，TAFI水平、DD升高显著，提示TAFI、DD水平升高可能是糖尿病白蛋白尿发生的始动因子，并与白蛋白尿的进程有关。PAI、DD与血浆TAFI水平显著正相关，证实了内源性纤溶活性降低与血浆TAFI水平的升高存在临床相关性，TAFI在2型糖尿病患者纤溶低下的机制起着一定的作用。综合本文结果分析，所选择的5项检测指标，可反映患者机体凝血纤溶功能的变化及病理性病变程度。其测定结果有助于临床监测病情，评估预后与策划介入治疗的方案,以预防或延缓并发症的发生发展。然而，凝血、纤溶系统检测项目与内容较多，一些学者观察的结果仍有差异，所以应采取多个项目综合性测定，方可获较准确结果。
【参考文献】
[1] 刘泽霖，贺石林，李家增，等.血栓性疾病的诊断与治疗［M］上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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