16/40)，P2亢进35%(14/40)，紫绀30%(12/40)，三尖瓣返流性杂音27.5%(11/40)，肺部呼吸音异常(湿NFDA1音、呼吸音减弱或消失)20%(8/40)，颈静脉怒张17.5%(7/40)。 6.心电图 出现典型异常SⅠQⅢTⅢ改变70%(28/40)，T波倒置35%(14/40)，电轴右偏20%(8/40)，右束支传导阻滞12.5%(5/40)，顺钟向转位10%(4/40)，右室肥厚15%(6/40)，心电图正常7.5%(3/40)。
7.X线胸片 肺部浸润影40%(16/40)，心脏扩大37.5%(15/40)，胸水征象35%(14/40)，肺血减少15%(6/40)，肺动脉高压15%(6/40)，胸片正常7.5%(3/40)。
8.血气分析 35例行血气分析检查，PaCO2＜4.67 kPa(35 mmHg)65.7%(23/35),PaO2＜8.00 kPa(60 mmHg)22.9%(8/35),正常者40%(14/35)。
9.肺灌注/通气扫描 32例行同位素肺灌注/通气扫描表现为栓塞部位血流灌注缺失，而通气正常或接近正常。
10.超声心动图 34例行此检查，其中肺动脉高压61.8%(21/34)，三尖瓣返流61.8%(21/34)，右室扩大55.9%(19/34)，右房异常回声5.9%(2/34)。
11.选择性肺动脉造影 7例行此检查者均表现为肺动脉阻塞，充盈缺损。
讨 论
1.误诊原因 (1)从本组40例曾被误诊的肺栓塞病例看，肺栓塞临床表现缺乏典型“三联征”(胸痛、咯血、呼吸困难)，且无特异性，如咳嗽、胸痛，发热时易误诊为肺炎、支气管炎等呼吸系统疾病，而出现心悸、胸闷、晕厥者易误诊为心脏血管疾病。(2)对本病认识程度不够，警惕性不高，本病国外报道发病率较高，但国内尚未见如此高发报道，考虑与存在一定程度误诊、漏诊率有关。本组资料中曾有误诊40例，总误诊率57.1%(40/70)，就每年的收治情况看，肺栓塞病例数有增加趋势，而每年误诊率并无明显下降(表2)，说明对该病的诊断意识已逐渐增强，但仍有诸多因素导致误诊发生。(3)误认为老年人发病较多见，40岁以下患者罕见，本组中75%(30/40)误诊者年龄小于60岁，其中小于40岁者占37.5%(15/40)，说明该病可发生于任何年龄组。
2.提高对肺栓塞的诊断意识 当患者具有本病的易患因素，其临床症状用原发病不能满意解释，如出现不明原因的呼吸困难、阵发晕厥，查体有呼吸急促，P2亢进、三尖瓣返流性杂音等，应怀疑有肺栓塞的可能，并做进一步检查。胸片检查对肺栓塞诊断缺乏特异性，轻者可无异常，严重者可见病变部位肺纹理稀疏而右下肺动脉干增宽。心电图可见有一过性SⅠQⅢTⅢ、电轴右偏、顺钟向转位，右室高电压见于严重较大面积肺栓塞时。动脉血气分析对于肺栓塞筛选具有重要意义，目前研究认为肺血管床堵塞15%～20%时即可出现低氧血症，而PaO2＞90mmHg可除外较大面积肺栓塞。超声心动图检查具有直接和间接诊断肺栓塞的意义，本组中61.9%患者表现肺动脉高压和三尖瓣返流，右室扩大55.8%，另有5.9%患者发现右心附壁血栓。目前认为肺栓塞栓子86%来源于下肢深静脉血栓脱落，而有下肢深静脉血栓形成的患者51%可发生肺栓塞，故下肢深静脉检查对诊断肺栓塞很重要，尤其对于肺同位素灌注/通气扫描呈非高度怀疑肺栓塞者。肺灌注/通气扫描是诊断肺栓塞的有效方法之一，高度异常或正常者可明确或除外肺栓塞诊断，但对于非高度怀疑肺栓塞的病人尚需进一步行下肢血管检查，由于其无创性及安全性，目前已被大多数医师所采纳。近年来随着螺旋CT的应用，研究资料表明其可有效地显示肺段以上血栓栓塞，如结合外周血管造影剂使用，可提高阳性诊断率。选择性肺动脉造影是确定肺栓塞诊断的金指标，但因其有创性、技术性等因素使其广泛应用受到限制，常用于临床症状可疑，但同位素灌注/通气扫描仍不能明确诊断者。
总之，提高对肺栓塞的诊断意识，及时进行相应检查有助于减少误漏诊率、早期确诊和治疗，以提高本病治愈率。
参考文献
1，张京岚，胡尚基，高明哲.肺血栓栓塞症42例临床分析.中华内科杂志，1999，38(6)：409.
2，任振
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