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体外膜肺氧合 ECMO 应用于双肺肺泡灌洗术1例报告

黄伟明 黄文起 吴昌彬 心肺血管病杂志 1999年第3期第18卷 病例报告

  1998年3月11日,我院为一位患肺泡蛋白沉着症的病人在体外膜 肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、双肺停止呼吸下行支气管肺泡灌洗 术(bronchoalveolar lavage,BAL),获得较好的效果,现报告如下。

  临床资料 患者女性,36岁,61kg,因间断咳嗽、气促4个月入院, 经检查诊断为“肺泡蛋白沉着症”,先后4次在纤维支气管镜(简称纤支镜)下行肺泡灌洗术 ,治疗后咳嗽气促缓解出院。半月后再发急诊入院,患者出现白色泡沫痰,痰液粘稠,呼吸 窘迫致严重呼吸衰竭,经气管切开人工通气后仍不能维持有效的气体交换。由于病情危急, 无法进行常规的BAL,决定在ECMO下通过纤支镜行双肺肺泡灌洗术。

  ECMO方法:使用Sarns Delphin Ⅱ 型离心泵,Baxter肝素表面涂层膜肺,采用静脉—静脉 (V-V)转流方法,从患者右大隐静脉切开插入F22号静脉插管引流,右颈内静脉经皮穿刺置入 F16号股动脉插管灌注;管道连接:右大隐静脉—离心泵—膜肺—右颈内静脉;循环系统预 充:新鲜血浆600ml,R-L液900ml,肝素20mg转流中监测MAP、脉搏血氧饱和度(SpO2) 、连续监测氧合动脉血血氧饱和度和红血球压积(SAT/HCT)、鼻咽温。

  患者在气管插管静脉复合麻醉下手术,气管切开换成双腔气管插管,切开或经皮穿刺置管后 接ECMO系统开始转流。转流40min改单侧肺通气,另一侧肺在纤支镜下行全肺肺泡灌洗,转 流86min时完全停止双肺通气。在单侧肺肺泡灌洗约20 000ml液体后,冲洗出大量炼乳 样物质。而后开放灌洗过的肺侧行单侧通气,并降低ECMO流量,观察灌洗后的肺泡气体交换 功能,经30min观察,结果显示肺泡气体交换能力明显提高,脉搏SpO2维持在95%以上,血 流动力学稳定,即停止ECMO,行另一侧肺泡灌洗。整个手术历时15h,ECMO时间345min,血 流动力学稳定,脉搏SpO2≥95%,转流流量1.0~2.1L/min,鼻咽温35.7~37.3°C,A CT维持在236~259s。双肺共灌洗约40 000ml液体,冲洗出大量炼乳样物质,手术顺利完成 。其后患者在病房又进行了2次单侧全肺灌洗,患者呼吸通畅,X线显示双肺清晰,恢复良好 ,康复出院。

  讨论 肺泡蛋白沉着症(pulmonary alveolar proteinosis,PAP)是 一种罕见的肺部疾病,因肺泡内蓄积高含磷脂的蛋白样物质导致肺泡气体交换障碍、呼吸困 难及低氧血症。自1963年Ramirez等首先倡用BAL以来,临床上用以治疗PAP日益增多,疗 效不断提高[崔乃杰,等.实用危重病急救医学,1993,656.]。对于PAP的全肺 灌洗,通常需在全身麻醉下进行,气管置入双腔导管后采用一侧肺通气,另一侧肺灌洗的方 法。本例患者因BAL前已出现严重呼吸功能衰竭,无法施行常规单侧肺通气下的BAL,在紧急 情况下采用ECMO行双肺全肺BAL,取得了显著的效果。

  ECMO用以治疗严重呼吸功能衰竭已有20多年的历史[Yamagishi T,Surg-Today, 1995,25(8):690]但用于BAL,国内文献未见报道。本例患者在ECMO之前行气管插管,吸 入纯氧后,PaO2仅为71mmHg,O2SAT95%,ECMO开始后PaO2升至200mmHg以上,O2S AT99%。不但有效地改善了缺氧的状况,而且为双肺在完全不通气的条件下进行BAL提 供了重要的保证。 本例采用肝素涂层膜肺,预充液中加入肝素20mg,ECMO期间激活凝血时间(ACT)维持在250s 左右,停机后未中和肝素,ACT自行恢复正常。减少了普通膜肺所需的肝素量,在长时间转 流中保护了血液及凝血因子。

  本例的临床效果证明:对伴有严重气体交换障碍的PAP,ECMO有其独特的作用和显著的效果 ,一方面,ECMO期间,肺脏得到休息,有一个修复的时间。另一方面,ECMO是确保BAL得以 顺利进行的一个安全而有效的方法。



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