胸段硬膜外腔神经阻滞麻醉与冠心病

　　(二) 围术期管理　CAD病人围术期最严重的并发症是心肌缺血和心肌梗塞。术前的紧张心情，手术与麻醉以及术后疼痛引起的神经内分泌和代谢反应对CAD病人极为不利。内源性儿茶酚胺水平的增高可增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，应激引起的血浆游离脂肪酸浓度升高，可提高心肌代谢水平，也可导致心肌缺血的发生［18］。Hotvedt等［19］证明 TEA可降低血浆游离脂肪酸的浓度。Locker等［20］发现TEA可减轻全麻(general ane sthesia,GA)诱导及气管插管时的血流动力学波动。Stenseth等［21］发现联合运用T e A 和GA的CABG病人，内源性儿茶酚胺的释放较单纯应用GA的病人显著减少，病人血流动力学更加平稳。

　　Liem等［22］把54例接受CABG手术的病人随机分为2组，一组为实验组(TEAGA组)，接受TEA+GA麻醉，另一组为对照组，只接受GA。TEAGA组病人于手术前24 h在Th1-Th2间隙放置 硬膜外导管，手术当日全麻诱导前给予0.375%布比卡因+舒分太尼(1∶200000)负荷量硬膜 外腔注射，术中采用0.125%布比卡因+舒芬太尼(1∶1000 000)维持，全麻用N2O+安定+潘库溴铵维持。对照组采用安定+舒芬太尼+潘库溴铵维持麻醉，所有病人入手术室后都用乳酸林格式液和代血浆维持输液。研究结果表明，TEAGA组硬外腔用药后心率(HR)、平均动脉压( mA P)、明显下降，每搏指数(SVI)显著提高。全麻诱导后TEAGA组
心脏指数(CI)较对照组有明显升高，同时TEAGA组HR平均肺动脉压(MPAP)、肺毛细血管楔压(PCWP)、体循环阻力(SVR)均降低。体外循环中对照组需用硝普钠控制血压的例数显著高于TEAGA组，体外循环后TEAGA组使用正性肌力药及硝普钠的例数低于对照组，具有统计学意义。由此得出结论：TEA+GA对术中心脏功能及血流动力学的维护优于单纯GA。

　　四、 TEA的并发症

　　TEA在心脏手术中应用的主要顾虑是硬膜外血肿。CAD病人术前多接受阿司匹林、肝素等抗凝治疗，CABG术中一般还要进行体外循环，因此，TEA在心脏手术中应用时应十分谨慎。Rolf等［23］认为：1. 口服抗凝药在行TEA前3天必须停药，TEA导管放置前必须保证凝血指标正常；2. 阿司匹林治疗应在TEA导管放置前10天停止；3.最好在手 术前24 h时放置TEA导管；4. 术中全血激活凝固时间(ACT)不能超过600～700秒；5.体外 循环中应保持静脉回流通畅；6. 体外循环后ACT应恢复到体外循环前的水平；(7)拔除TEA导管时必须保证凝血指标正常。目前的研究基本上都遵循了这一原则，尚无CABG术中应用TE a发生硬膜外血肿的报道。

　　五、 结论

　　从以上阐述可以说明TEA通过改善冠状动脉血流，减少心肌氧耗等途径，对心脏产生有效的保证作用。在急性心肌梗塞或不稳定型心绞痛的治疗中，TEA增加了一种临时性治疗手段。TEA在CAD病人围术期管理及术后止痛方面有着广阔的应用前景，但在预防硬膜外血肿方面尚须全面细致的研究。

　　参考文献

　　1　Hoar PF,Hickey RF,Ullyot D

　　2 Blomberg S,Emanuelsson H,Ricksten SE.Thoracic epidural anesthesia and centr al hemodynamics in patients with unstable angina pectoris. Anesth Analg,1989,69:558～562.

　　3 Mudge GH,Grossmann W,Mills RM, et al. Reflex increase in coronary vascular r esistance in patients with ischemic heart. N Engl J Med,1976,295:1333～1337.

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