胰腺疾病内镜治疗进展

　　胰管内支架引流并发症包括胰腺炎、胰管破裂、假性囊肿感染、胆管炎、出血等。胰管炎虽然少邮包却为一种潜在严重并发症。长期胰管支架引流除导致胰管形态改变外，内镜超声检查（EUS）还可显示支架周围实质低回声、囊性变以及回声不均匀，发生率为68％[18]。由于胰管内支架引流主要用于复发性胰腺炎所致严重腹痛，治疗后患者生活质量的极大改善较之形态学改变似处更能令人接受，目前已积极用于胰管狭窄治疗。自膨式金属支架因置入胰管后更换困难，其远期疗效与安全性也有待研究，目前不主张用于胰管狭窄。

　　6 胰腺假性囊肿

　　外科手术引流曾是胰腺假性囊肿的唯一治疗手段，随着内镜设备的改进与EUS的临床应用，目前经EUS腔内（胃或十二指肠）引流紧压胃或十二指肠壁脂腺假性囊肿已成为重要临床治疗手段并获得良好疗效。

　　6.1 对胰腺假性囊肿合并主胰管完全阻塞患者，经腔内穿刺引流囊中是内镜介入唯一可行途径。EUS可经胃或十二指肠腔壁清晰显示囊肿周围血管与囊肿直径并准确定位。Wiersema[19]在具有2.4mm活检孔的新型线扫描EUS引导下，应用针型乳头切开刀经十二指肠切开囊壁，4mm气囊扩张后放置7Fr猪尾型支架引流，6周后囊肿消失，支架6个月后取出，随访12个月，无腹痛复发。EUS引导下穿刺引流假性囊肿可减少并发症发生，提高引流成功率，而且较这内镜下直接穿刺定位可获取更多诊断信息，甚至可以改变治疗方法的选择。胰腺假性囊肿经腔内单支架引流可因囊液含组织碎屑阻塞支架而致引流失败，而多支架放置（最多4个）则可显著改善引流效果。对支架经腔内引流4～6周后囊胩仍不消退的患者，可经内镜重新扩张后更换支架，但如三次治疗仍不成功则应建议外科手术引流。

　　6.2 与主胰管交通的小囊中可选择经主乳头内支架引流。为避免EPS引起胆道暂时性阻塞、利于插管至主胰管末端，EPS前可先行胆道括经肌切开。脂管括约肌切开后多选择7Fr或8.5 Fr支架，待支架置入4～6周囊肿消退后即可取出。假性囊肿合并胰管狭窄、结石者支架取出后囊肿仍可复发，而经EUS腔内引流联合主胰管内支架引流则可提高治疗成功率，减少复发。经EUS腔内支架引流可引起出血、感染、穿孔等并发症发生，而经主乳头胰管内支架引流虽可减少出血发生，但可增加假性囊肿感染机会，特别是囊液含组织碎屑时更易发生。

　　7 胰管结石

　　慢性胰腺炎胰管结石可引起胰腺组织内压升高、血流灌注减少与缺血，加剧胰腺炎病程。应用内镜介入治疗可清除结石，引流胰液降低胰管内压，治疗方法包括体外震波碎石（ESWL）、EPS、胰管内支架引流，经治疗后患者临床症状与胰腺外分泌功能均获改善。

　　经内镜胰管腔内机械性碎石，在结石嵌顿时操作时非常困难，并且碎石器金属鞘极易损伤胰管。而胰管腔内激光碎石与ESWL比较，存在效能低、操作难度大，并发症高等缺点，因此上述两种方法较少用于临床。

　　同镜介入前ESWL可将胰管结石碎至数毫米，从而降低经EPS dormia网篮取石操作难度，提高治疗成功率、改善治疗效果。对于多个或巨大胰管结石尚可重复治疗，成功率超过95％。尽管有时漂浮或嵌顿于远端主胰管的结石并不经ESWL直接E

　　EPS多采用短鼻切开刀，于12点钟位置切开，切口长度5～8mm。短支架引导针型电刀切开技术因取出结石前置入内支架困难，因而不适用于胰管取石前EPS，有胰管的结石合并胰管狭窄者取石后仍需放置内支架持续引流胰液，以进一步降低胰管内压。如果胰管结石需分次内镜介入处理，则可于治疗期间放置鼻胰管（NPC）引流，除可用生理盐水冲洗外，NPC还有助于判断取石后是否需要内支架引流，如患者可耐受NPC冲洗，无腹痛发作，则高度提高提示胰管无明显狭窄，可能不必置入内支架，相反则需内支架引流或继续取石[20]。

　　Costamagna等[21]应用ESWL联合内镜下介入治疗35例慢性胰腺炎胰管嵌顿性结石，碎石成功率100％，31例碎石后经EPS dormia网篮或Fagarty气囊清除

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