胰腺疾病内镜治疗进展

　　4 胰腺分裂

　　胰腺分裂是最常见的先天性胰腺解剖异常，ERCP检出率为2％～8％，副乳头基础压高于主乳头有助于诊断。虽经副乳头扩张、背侧胰管内支架引流以及副乳头括约肌切开后腹痛症状减轻提示胰腺分裂存在，但目前并不主张长期试验性胰管内支架引流。

　　4.1 副乳头扩张可采用扩张导管与扩张气囊，直径分别为5～10Fr与4～5mm，由于气囊扩张可能导致副乳头组织破裂诱发重症胰腺炎，因此目前多主张应用扩张导管，而较少采用气囊扩张技术。

　　4.2 对仅有发作性腹痛或每年胰腺炎发作仅1～2次的胰腺分裂患者，短期（1～2个月）经主乳头内支架引流无助于病情改善。Lans等[10]前瞻性随机对照研究经副乳头长期内支架引流与常规方法治疗胰腺分裂合并复发性胰腺炎患者，内支架（5～7Fr，3~7mm伴多个侧孔）插入副胰管后每3～4个月更换一次，共留置一年，支架组胰腺炎发作次数与住院天数明显低于对照组，90％患者经内支架引流后腹痛减轻，而对照组仅为11％，取出支架后症状平均缓解24个月。

　　长期副胰管内支架引流潜在并发症包括支架阻塞、移位、胰腺炎、胰腺穿孔以及假性囊肿形成等。经长期引流，80％患者可出现胰管不规则（49％）、变窄（35.5％）、侧支胰管扩张（15.5％）以及胰管周围纤维化、萎缩等形态学改变[11]。因而目前长期胰管内支架引流仍处于应用观察阶段。

　　4.3 经内镜副乳头括约肌切开包括小切开、5～7Fr导管扩张
后标准切开以及放轩5～7Fr（长2～3cm）支架后，以支架引导针型电刀于10点钟位置切开。Lehman等[12]采用支架引导针型电刀切开技术治疗胰腺分裂伴急性复发性胰腺炎17例、慢性胰腺炎11例，术后10～14天取出支架，平均随1.7年，急性复发性胰腺炎腹痛缓解明显优于慢性胰腺炎（76.5％与27.3％，P＝0.01）。EST治疗后腹痛缓率为44％，对照组为2％（P＝0.2）[13]。

　　经内镜副乳头括约肌切开短期并发症与胆道括约肌切开相似，切开后再狭窄发生率为10％～20％，而且EST术后再狭窄患者经外科乳头成形术后仍可发生狭窄，切口周围试验性注射长效类固醇可能限制术后再狭窄发生。

　　5 胰管狭窄

　　慢性胰腺炎胰管狭窄可引起腹痛、胰腺炎反复发作以及胰腺外分泌功能不足。腹痛发生与胰液流出道受阻导致胰腺实质压力升高、胰周纤维化以及胰腺缺血等因素相关。胰管狭窄内镜介入治疗目的在于引流胰液、降低胰管内压，与外科手术相比创伤性更少。胰管狭窄内镜治疗前应排除恶性狭窄，胰腺细胞学与癌基因检查（P53蛋白、K-ras）有助于鉴别。

　　5.1 主胰管括约肌切开（EPS）一般用于内支架或其他介入术前，但当狭窄仅局限于乳头部时也可作为独立治疗手段。切开方向应选择1～2点钟位置，切开长度5～19mm，狭窄近端胰管显著扩张时允许较大切开。EPS危险性高于胆道括约肌切开，早期严重并发症包括出血与穿孔，其术后胰腺炎与胆管炎发生率为6％，术后再狭窄为14％，小切口（＜1cm）易发生术后狭窄，而＞1cm切口则可能减少再狭窄发生[14]。

　　5.2 单纯胰管扩张治疗很少缓解主胰管狭窄，因而多用于内支架引流术前，扩张胰管可经导丝探条扩张（6～10Fr）或气囊扩张（4～6mm），两种方法均较少有相关并发症发生。对因胰管高度狭窄扩张困难或失败者，Binmoeller等[18

　　5.3 胰管内支架多采用带侧孔猪尾型或直线型塑料支架，直径5～10Fr，由于胰管无明显扩张者难以耐受10Fr支架，因而扩张后多选用7Fr支架，支架插入成功率72％～100％，失败多见于胰腺分裂者。75％～94％胰管狭窄患者经内支架引流后腹痛症状可获缓解。Binmoeller等[16]经内镜主胰管内支架引流93例慢性胰腺炎腹痛患者，74％6个月内疼痛缓解，经长期随访（平均4.9年），37％腹痛痛缓解无复发，75％体重增加，全身营养状况改善，49例平均引流15.7个月后取出支架平均随访3.8年，36例（73％）仍无腹痛发作，大部分患者引流后扩张胰管缩小。胰管内支架置入体内后可因蛋白质附着于支架内表面引起支架阻塞

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