慢性胰腺炎外科治疗进展

　　对于小胰管型 cP， izbicki等[9]设计了纵向 v形切除腹面胰腺，并与空肠作 ronx-en-Y吻合，获得满意效果。即经近端胆总管切口置入金属探子；纵向 v形切除胰腺上下缘的腹面胰体，其楔形尖端适深达胰体的背面部分，切除后形成纵向的三角形腔，与空肠作 ronx-en-Y吻合，为第2级和第3级胰管分支提供充足的引流。有远端胆总管狭窄者，应将胰腺的那部分从纤维化组织的包围中松解出来。最后置胆总管 t管引流，留置10天。

　　5.2胰腺切除手术适用于胰管扩大不明显而胰腺实质有增大或萎缩，或实质内有钙化点的病例。分为胰腺部分、次全和全切除术三种。胰头部炎性肿块，可导致胆总管压迫主胰管引起闭塞与狭窄、十二指肠梗阻、门脉血栓形成、门脉高压及肠系膜血管受压。炎性肿块内可有钙化斑、胰石、多发囊肿假腔，甚至胰实质坏死。组织学常见胰外分泌腺体萎缩与纤维结节增多。有上述征象者现多采用保留十二指的胰头切除术[12，13]。该手术方法在技术上包括两部分：（1）保留胆总管和十二指肠壁之间的小部分胰头组织及5～8mm厚的钩突部分，以维持十二指肠的血供；（2）恢复胰体、尾部外分泌液的引流。这一手术保留了十二指肠及胰内、外分泌功能，远期效果好。与胰十二指肠切除术相比，该手术的止痛效果也明显，且术后早、晚期并发症低。

　　胰十二指肠切除适用于胰管细小的 cP，尤其主要病变位于胰头和钩突部，并伴有胆总管和十二指肠梗阻者。当疑有胰头癌时，更需采用此手术。但目前在 cP外科治疗中，胰十二指肠切除术有被保留十二指肠的胰头切除手术代替的趋势。 rattner等[14]报道远端胰切除缓解疼痛的作用有限，但外伤所致的梗阻性胰腺炎以及与假性囊肿有关的胰腺炎效果较佳。

　　有一些 cP病人的难治性腹
痛对较小范围的切除效果不佳，而全胰切除术不可避免地会产生糖尿病。为了解决这一问题， farney等[15]报道24例 cP病人施行全胰切除术，提取其中存活的胰岛细胞，注入到门静脉或肾周围囊中，术后肝活检证实有大量胰岛细胞存活在汇管区内，其远期疗效正在总结中。全胰切除后消化性溃疡的发生率远高于胰头切除，且有较高的手术死亡率和严重的代谢紊乱。因此，目前多不主张行全胰切除手术[16]。

　　5.3胰腺感觉传入神经的阻断手术胰腺的神经支配主要有：（1）来自腹腔神经丛及其他神经丛伴随动脉走行的神经纤维，这是胰腺交感神经部分；（2）来自右腹腔神经节及肠系膜上丛所组成的胰头丛；（3）来自左腹腔神经节，主要分布于胰尾。胰腺的痛觉纤维位于交感神经内，去神经治疗为内脏神经切除或神经节切除术。对于无胰管扩张、囊肿及结石者，病变位于胰头部可行胰头丛切除术；病变位于胰体、尾部，可行左内脏神经及腹腔神经节切除术。 stone等[17]报道采用经左胸行内脏神经切除术和双侧迷走神经干切断术，手术安全而有效，多数病人术后腹痛缓解。但缺点是经胸手术创伤大，手术切断支配内脏的主要神经，可能引起胃肠道功能减弱，导致胃潴留和肠麻痹。关于腹腔神经丛阻滞术的远期疗效，目前尚不肯定，但 polati等[18]认为腹腔神经阻滞术可以减少镇痛药的用量，并发症也

　　5.4内镜治疗 Cremer等[19]报道伴胆管末端狭窄的 cP病人在内镜下置入胰管内支架，疗效理想。消除胰管内结石也是引流胰管的方法之一。 martin等[20]报道行内镜 oddi括约肌及主胰管****约肌切开，应用机械套石、碎石或结合内镜技术和体外震波碎石，取得成功。该方法的指征是：（1）≤3枚结石；（2）结石局限在胰头或体部；（3）结石直径≤10mm；（4）结石无嵌顿；（5）胰管无狭窄。但是它仍有一定的缺点：（1）诱发急性胰腺炎（8.2%）；（2）对胰腺实质坏死纤维化、胰腺神经炎症水肿引起的慢性持续性腹痛效果不佳。 andrcn等[21]提出胸腔镜内脏神经切除术是治疗重度胰腺疼痛的一个简易可行的方法，该方法并发症率低，且能提供一个良好的清晰度。

　　5.5并发症的治疗动脉出血是 cP的严重并发症，常因胰腺感染和/或假性囊肿侵蚀动脉血管壁所致。剖腹探查常难以发现出血的动脉，而动脉血管造影不仅提供了诊断依据，而且可作栓塞治疗（ aE）[22]。 aE成功后是辅加手术治疗应视病人全身情况而定。对于并发假性囊肿者，内镜引流是近年发展起来的损伤小的新方法[23，24]。常用的方法有经乳头内镜囊肿引流术（ eTCD）、内镜囊肿胃吻合术（ eCG）和内镜囊肿十二指肠吻合术（ eCD）。 eTCD适用于年龄大，不能耐受手术且囊肿与胰管相通者；而 eCG、 eCD则适用于囊壁厚度＜1.0 cm并凸向胃/十

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