超声内镜对胰腺肿瘤早期诊断的进展

程敬民　金震东　许国铭 中国超声医学杂志

　　近年来，由于医学影像学技术的不断发展，胰腺肿瘤的诊断水平有了一定的提高，但早期诊断仍有一定困难。随着腔内超声，如胰管内超声(intraductal ultrasonography，IDUS)、超声内镜检查术(endoscopic ultrasonography,EUS)、超声内镜引导下的细针穿刺术(EUS-guided fine-needle aspiration,EUS-引导下FNA)及三维腔内超声(3-dimensional IDUS,3D-IDUS)、彩色多普勒腔内超声(color Doppler EUS,ECDUS)的出现，大大提高了胰腺肿瘤的早期诊断正确率。本文综合有关文献，就腔内超声对胰腺肿瘤早期诊断的价值作一评估。

　　1.EUS对胰腺肿瘤的早期诊断

　　EUS对胰腺癌的早期诊断：胰腺癌在EUS声像图上多表现为低回声的实质性肿块伴周围正常结构层次的破坏，内部可见不规则的斑点，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙不规则，典型者呈火焰状〔1〕；而小胰癌在EUS声像图上亦多表现为低回声，但大多内部回声规则，边缘不清。Nakaizumi等〔2〕报道EUS诊断胰腺癌明显优于体表B超(US)及CT，经手术证实诊断正确率分别为95%，78%，65%。病灶小于2.0cm的7例(88%)，US检查出5例(63%)，而CT仅检查出3例(38%)。可见病灶直径越小，胰腺癌越早期者EUS越显示其优越性。所检出的病灶直径小于2.0cm的7例小胰癌的EUS声像图71%表现为低回声，29%为等回声；57%内部回声规则，57%肿块边缘不清。Furukawa等〔3〕报道对31例直径小于2.0cm的小胰癌的诊断中，EUS的准确率为73.7%，较US，CT高(均为64.5%)。究其原因，US受腹壁脂肪、胃肠积气影响而显示不清；CT扫描因为小于2.0cm的小胰癌一般不引起胰腺外形的改变而检出率较低。

　　EUS能显示胰实质或胰管系统内5mm大小的肿块，敏感性很高，且能显示小胰癌的淋巴管转移。Palazzo等〔4〕报道EUS对胰腺癌侵犯门静脉的诊断明显优于CT及US，敏感性分别为100%，71%，17%。而Nakaizumi等〔2〕认为EUS诊断胰腺癌侵犯门静脉和脾静脉的敏感性在病灶小于3.0cm时为92%，100%，要优于病灶直径大于3.0cm时的60%，57%)。

　　肿瘤形成性胰腺炎是胰腺炎的一个少见类型，易与胰腺癌混淆，但EUS对胰腺炎患者胰腺中异常的肿块有很高的敏感性。Barthet等〔5〕报道对85例可疑并发胰腺癌的胰腺炎患者行EUS检查，其中5例阳性，临床上都有黄疸、消瘦，腹部平片上有钙化点，其中3例经组织学证实为胰腺癌，表现为低回声灶，边缘不规则，粗糙，钙化点局限在低回声周围；2例为假阳性，其余80例经随访没有胰腺癌的发生。EUS诊断肿瘤形成性胰腺炎总敏感性为100%，但其阳性预期值较低，仅为60%。

　　EUS对胰岛细胞瘤的早期诊断：胰岛细胞瘤系来源于胰岛B细胞的肿瘤，可分布于整个胰腺，通常直径小于2.0cm。US，CT及MRI由于分辨率的限制往往不能早期发现及定位诊断，但EUS却有其优越之处。有报道在CT及US均为阴性而EUS有80%的阳性率。胰岛细胞瘤在EUS声像图上表现为低回声团块；诸家报道它的诊断正确率在57%到90%之间，与肿瘤的位置大小有关。Shumacher等〔6〕报道14例胰岛细胞瘤，6例位于胰头，检出5例(83%)；8例位于胰尾，只检出3例(37%)。其中瘤体最小的仅为0.95cm×1.1cm。

　　2.IDUS对胰腺肿瘤的早期诊断

　　IDUS对胰腺癌的早期诊断：胰腺癌在30MHzIDUS的超声图像一般分为两型；一为分化较好的管状腺癌，表现为低回声灶，外伴强回声区，正常胰实质图像消失；二为乳头状腺癌，表现为胰管内病灶呈高回声，胰实质正常网状图像存在。IDUS能准确地探及小胰腺癌的位置及大小，明显优于US、CT和ERP等。Furukawa等〔7〕报道20例胰腺癌中乳头状腺癌2例，US、CT和ERP均未能检出，而IDUS则清晰地显示肿瘤位置、大小及胰管内扩散的程度；而对于3例直径小于2.0cm的管状腺癌，US无一显像，CT发现1例，ERP发现2例，而EUS及IDUS均全部显像。直径大于2.0cm的肿瘤中，几种方法的敏感性较为接近，分别为100%，80%，80%，93%，100%。IDUS对引起主胰管局部狭窄的胰腺癌的诊断也明显优于EUS、CT、ERP。Furukawa〔8〕报道其敏感性、特异性分别为IDUS(100%，91.7%)、EUS(92.9%，66.7%)、C

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