循证医学与临床文献的评阅

杨岫岩 中华风湿病学杂志 2000年第5期第4卷 专论

　　循证医学(evidence-based medicine，EBM)是近十年来临床医学领域中一个热门话题。许多国际性的医学学术会议以讨论EBM为专题。近几年的美国和欧洲风湿病学年会也均有循证风湿病学(evidence-based rheumatology)内容。这里简要讨论EBM的一些概念，以助于我国循证风湿病学的发展。

　　1　什么是EBM?

　　EBM的宗旨是要求医生“在为病人提供医疗照顾的过程中，自觉地、准确地和公正地运用现有的最佳证据，做临床决策。”EBM强调将个人的临床经验与外部的最佳临床证据有机地结合起来，这些外部的证据是来自于系统的临床研究。个人的临床经验非常重要，但它毕竟很有限，而且容易出现主观的偏倚，我们需要不断地从医学期刊中吸收最新的、有用的、正确的临床决策依据。

　　EBM的最佳证据体现在最新和正确两个方面。①最新：医学科学迅速发展，如果不保持知识更新，就会成为一名落伍的医生。例如九十年代，甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的地位已被确立，已有多个随机对照临床试验、有Meta分析证实其疗效，有多个大样本和长期的队列研究证实其安全性。如果你现在还不认识甲氨蝶呤，继续单纯用激素和非甾体抗炎药治疗进展型的类风湿关节炎，不能算是个好的风湿科医生。②正确：世界上有数以万计的医学期刊，有许许多多的医学论文，有各种各样的临床观点，如果你盲目地接受一些尚未成熟的观点或药厂提供的治疗，很可能会被误导，例如一些医生将环孢素A或霉酚酸酯作为治疗系统性红斑狼疮的最佳选择或首选药，显然不够科学，因为暂无独立或公正的(即不受药厂旨意的)和足够数量的随机双盲临床试验。

　　临床流行病学是一门临床科研的方法学，那么，EBM则是一门临床实践方法学。二者都是一名高级临床医生所必须掌握的临床基础学科。临床流行病学与EBM有紧密的联系，临床流行病学为EBM提供更佳的决策依据，EBM需要借助临床流行病学的知识，来判断外部的证据(多来自医学期刊的论文)是否适合于自己面对的临床问题。因此，对于临床医生而言，学习和实践EBM是以自学为基础的，贯穿整个医学生涯的、终身的事情。

　　学习EBM包括几个方面的内容：①学会提出临床上需要解决的问题；②学会如何获取有用的临床决策依据——阅读临床期刊；③学会评价和判断文献所提供的决策依据是否可靠，或可靠程度如何；④学会如何将文献中有效的决策依据运用于自己的临床实践。其中重要的内容之一就是获得最可靠的临床决策依据。这要求我们学会如何评阅临床医学文献；懂得识别各种临床研究中的混杂与偏倚；清楚各种临床研究策略的优缺点，以及它们对临床决策依据的贡献。识别和控制临床研究中的混杂与偏倚的内容已在本刊2000年第2期讨论。

　　2　各临床研究策略对EBM的贡献

　　按EBM观点，对决策依据贡献大小依次为：文献综合的Meta分析、随机对照临床试验、队列研究、病例对照研究、横断面研究、病例报告与分析。

　　随机对照试验可为EBM提供强有力的临床决策依据，因为：①有效地消除研究中混杂因素：由于随机分组，治疗组和对照组之间除了研究因素外，其他因素基本相同；②为因果关系的推断提供最强有力的依据：它是一个前瞻性的研究，所有研究资料均按计划记录，不出现遗漏；③研究过程的标准化：在研究中，不但入选病人有统一标准，治疗措施和结局的评价也有统一的标准，使研究结果具有可重复性。然而，其不足之处在于：①它需要花费较大的人力、财力和时间；②由于伦理学等原因，许多研究课题是不能运用随机对照试验；③它是在人为设定条件下进行，因此研究结果的外部有效性将或多或少地受到影响。

　　队列研究也有许多优点：①为疾病的原因提供强有力的信息，该研究暴露和疾病之间有一段连续的时间，使之建立清晰的因果关系；②可直接测量暴露因素发展成疾病的危险性：③可避免暴露因素的测量偏倚，因为还不知结局；④可以同时测量已知的混杂因素：⑤可以用于检测多个结局因素，也可以同时研究一系列暴露因素；⑥对研究少见的暴露因素尤其有用。但其缺点是：①需要花费很大的人力、财力和时间，尤其对阳性结局率较低，或从因至果的周期很长者；②对于需要随访时间很长的研究，开始研究时可能是一个很好的题目，研究结束时这个领域可能已经家喻户晓了；③暴露组和非暴露组可能会中途改变，如吸烟者中途戒烟了，造成偏倚；④容易出现失访而造成偏倚。

　　病例对照研究作为EBM的决策依据较弱，但也有许多可取之处，其优点是：①在分析性研究中，病例对照研究是最节省时间和费用的研究策略；②尤其适用于发病率较低的病因学研究；③适合于潜伏期较长的病变的病

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