结核病分子流行病学的概况和进展

　　结核病分子流行病学研究始于1984年。20世纪最末一个年代在全球开展，我国于1999年有首次报道［1］；邻国如日本、印度、韩国、越南、泰国和香港地区早已开展［2］。

　　一、什么是分子流行病学

　　近年来把群体研究与个体研究、宏观研究与微观研究结合起来，研究病原体的表型特征和基因型特征，运用分子生物学技术进行病因的探索，形成了分子流行病学。

　　常用的病原体分离、形态观察、血清反应、生化反应、组织培养、动物反应类型都是病原体的表型(phenotype)特征。表型特征易受环境因素影响。分子生物学则是分析其基因型(genotype)特征，基因型特征是遗传特征，相当稳定，是鉴定和诊断的重要依据。众多疾病都有各自的分子流行病学，例如癌症有肿瘤的分子流行病学。正在研究中的结核属于传染病之一，传染病的分子流行病学是应用分子生物学技术，研究病原微生物的蛋白质和核酸分子结构上的差异，来阐明感染性疾病的流行病学问题，例如病原体的检测分型、变异和流行过程的追踪，以及传染病的自然史等。换言之，即运用分子生物学DNA指纹技术，与传统的传染病(如结核病)流行病学研究相结合，以确定传染病的起源、传播、分布、消长和流行规律。

　　二、研究结核病分子流行病学的意义

　　在细胞水平时代，对结核病流行病学两大问题——传播途径和传染源，是了解得不够确切和很不深刻的，从传染与发病的关系上鉴定外源性再感染，用噬菌体分型毫无实际价值。又如以耐药性测定作为流行病学调查方式之一，作用也极有限。在分子水平时代，应用限制性片段长度多态性(RFLP)分析等指纹技术，则能克服过去的不足。

　　根据10多年来研究情况，其探索范围概括起来有下列8点：

　　1.探明暴发流行上的传染关系。当一个地区发生了结核病暴发流行，用DNA指纹法可以确定过去用细胞生物学技术所无法确定的传染源病例［或索引病例（index case）］，因为暴发流行时都是同一病原菌株所传播。这是过去10年多近1/3有关文献的焦点［2］，每次都查出包括约2～20个菌株相同的病例群(或病例簇，cluster)，从而采取对策，尽快扑灭流行。例如Kiers等［3］(1997)在结核病低发流行的荷兰，从1例儿童结核性脑膜炎发病起，快捷采取向心法和离心法追查其接触者，筛查的6 519人中，有276例感染，49例有活动性肺结核，其中28例培养物的DNA指纹都呈同一型图谱(pattern),5个月后在英国查出传染源病例，这是一场荷兰前所未有的国际结核病暴发流行的调查。

　　2.区别内源性复燃，还是外源性再感染和重感染(reactivation,reinfection,superinfection),以及查出“重传播者”(super-transmitter)。在肯尼亚，有5例结核患者在正规的化疗治愈后2～19月内复发，将保存的原结核分支杆菌分离物和现在的分离物相比较，4例完全相同，表明为内源性复燃，属治疗失败；1例相异，为外源性再感染［4］。

　　中太平洋法属波利尼西亚为结核病低发区，近20年人口呈地域稳定性，1992年对66例结核患者的分离株作指纹检查，发现除潜伏的结核病复发外，仍有外源性感染。南印度有类似的报告［5］。南非金矿矿工的150份分离物检查，发现相当多的结核病例的指纹图谱相同或相似，表明是由于不断发展的内部传播，其严重程度远大于外来移民的旧病复发。赞比亚是结核与艾滋病都高发的国家，移民较少，指纹调查发现3/4病例的图谱相似，表明患者属于同一个大家族。香港地区进行过类似调查［6］。Rigouts等［7］在短程化疗的几个月期间，对33例作过两次监测，其中有5例是不同菌株，都为敏感菌株，如果是相同的敏感菌株，则表明化疗尚未奏效；不同的敏感菌株，表明可能为另外的再感染，化疗并未起作用。

　　3.区别新近感染抑或久远感染、混合感染，证实涂阴培阳者的传播及其危害程度。指纹谱带相同，表示直接传播；谱带相似表示近期传播；谱带相似之点很少，表明可能为久远传播；谱带不同表示无传播。1992～1993年美国对阿肯色的居民结核病338例作DNA指纹分析，从238例分离物获得的指纹结果认为该地域内患者群可能不代表新近感染。伦敦西北区3所医院调查发现：非洲裔黑人病例比白种人多3倍，而性别、出生地、过去治疗史都无统计学差异，表明在特定的局部流行社区，结核病以种族间传播为主。在旧金山，对927例检查发现新近传播较多见于在美国出生者，占17%，1994年传播者较1991年有减少，表明干预手段获成效。Shafer查出可同时感染2种不同菌株，我国一篇报告与之类似：同一患者痰和膝关节脓培养物的结核分支杆菌菌株DNA指纹图谱

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