空洞清除术治疗复治菌阳空洞型肺结核临床研究

　　按上述标准，共选出104例，其中男性73例，女性31例。年龄28～67岁，平均38岁。病程最长33年，最短2.8年，平均6年4个月。空洞最小4.0 cm，最大约20 cm×16 cm。右上空洞60例，左上空洞44例。咳嗽咳痰92例，发热64例，咯血43例，其中大咯血10例。合并脓胸12例，糖尿病4例，霉菌感染2例，喉头结核和胸壁瘘孔各1例。

　　本组病例在住外科前均经长期抗结核治疗，但只有6例采用规则短程化疗，其余98例为长期不规则用药。对全组病例术前痰及术后空洞内容物均进行涂片和培养检查。77例做抗结核药物敏感试验。对链霉素、异烟肼、利福平和乙胺丁醇敏感者分别为9、6、1、15例，耐上述4药者分别为68、71、76、62例。

　　二、方法

　　后外侧胸切口，以第6或第7肋后段及肩胛下角为支点，撑开肩胛骨，显露并切除覆盖于空洞外面的肋骨后段(一般为第2、3、4肋骨)。由胸外筋膜层分离肋间组织，前端剪断止血，沿肌瓣上下缘的肋床切开，翻向后方，温盐水纱布保护。根据胸片、局部改变和试穿，找到空洞，用纱布保护周围组织，空洞外侧壁行充分的十字切开，并剪除外侧壁，创缘止血，彻底清除干酪坏死物，剪断洞内小梁和间隔，锐匙搔刮内侧壁，直达纤维层或肺不张层，石碳酸棉球涂擦内侧壁，杀灭残留的结核分支杆菌，生理盐水棉球清除或稀释剩余石碳酸，再刮出新鲜创面。缝合洞壁血管和引流支气管，碘酒、酒精消毒。将带蒂肋间肌瓣平展移植于空洞残腔内，在肋床上缝合3～4针，反复冲洗，放抗生素或抗结核药物，肩胛下腔置引流管，逐层缝合，术后加压包扎7周。

　　三、疗效判定标准

　　1.治愈标准：(1)胸片示空洞闭合；(2)痰菌阴转；(3)咯血、发热等临床症状消失；(4)手术切口愈合良好；(5)随访期患者能参加一定工作或家务劳动。

　　2.好转标准：(1)空洞闭合；(2)痰菌阴转；(3)临床症状基本消失；(4)切口有瘘孔；(5)随访期因有症状或余肺病变尚需休息和治疗。

　　3.无效标准：(1)痰中结核分支杆菌阳性；(2)空洞未闭合；(3)患者仍有咯血、发热等临床症状；(4)随访期间病情复发或恶化。

　　结果

　　术后3～4周出院时治愈103例(99.0%)，其中一次手术治愈101例(98.1%)，好转1例(1.0%)，切口有瘘孔者出院换药。有并发症者3例(2.9%)，均为肩胛下腔感染，经再次手术或换药治愈。

　　最后随访日期为1998年6月30日，随访98例(94.3%)，其中94例参加一定工作或家务劳动(96%)，4例(4%)因余肺病灶继续休息和治疗。

　　讨论

　　一、空洞清除术的设计依据

　　包括(1)肺结核纤维厚壁空洞多位于胸膜下，洞壁厚而坚硬，局部胸膜腔闭塞，手术可不经胸膜腔；(2)细菌学和病理学证实，纤维空洞内的坏死组织中和坏死层内有结核分支杆菌，纤维层和肺不张层无结核分支杆菌存在；(3)此类患者多肺内病变广泛，心肺功能差，不适合或不能承受肺切除或萎陷疗法等手术［2］；(4)肺内空洞清除后，可防止结核病继续恶化，消除咯血、排菌、发热、消耗等因素造成的营养不良，以及继发的免疫功能缺陷等不良后果，在强化治疗后，有利于余肺病灶的吸收和患者的康复。

　　二、空洞清除术的优点

　　(1)治愈率和痰菌阴转率高，本组分别为99%和100%；(2)手术不经胸腔，创伤小，不能耐受全身麻醉者可在局部麻醉下进行；(3)切除肋骨少而短，胸廓变形轻微，不严重影响肺功能；(4)双侧空洞或同侧伴有脓胸者均可接受此手术；(5)在直视下清除了空洞内容物，并用石碳酸杀死可能残存的结核分支杆菌，减少复发；(6)多数患者可一次手术治愈。

　　三、几点注意事项

　　包括(1)肋骨切除范围应适当大于空洞范围，以便有足够的肋间组织填充空洞残腔，有利于手术后贴合愈着。剥离和切除肋骨时不要损伤肋间血管，使肌瓣保持良好血运。肋间肌瓣的长与宽，应与空洞残腔的大小相适应，填入空洞残腔后应充实、固定确切。若空洞局部的肋骨辐辏，空洞较深，残腔较大，肋间组织填充不全，可游离肩胛下肌群，带蒂移植于空洞残腔内，缝合固定。若空洞接近肺尖，将第一肋骨切除或将下面的骨衣剥离。(2)空洞内的肉芽和坏死物质必须彻底清除；对巨大空洞周围存在的可能排菌的小病灶或小空洞，要一并彻底清除；(3)石碳酸涂擦空洞内壁后应立即用生理盐水棉球涂抹，清除或稀释有机酸，并可根据情况反复交替进

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