采用四型分类法和增加用药史与轻重度的建议

曹广福 中华结核和呼吸感染 1998年第12期第21卷

　　我国现行的肺结核五型分类法是1978年在原苏联十大分类法的基础上修改制定的。20年来，五型分类法在我国的结核病防治与临床工作中发挥了重要作用。但是，近年来，国际国内结核病流行病学与防治对策有一系列重大进展与变革，尤其是短程化疗普及应用，直接面视下的短程化疗(DOTS)广泛推行，国家结核病防治规划(NTP)逐步实施，80年代后期全球结核病疫情回升，HIV感染流行与AIDS传播蔓延，耐药结核的广泛存在和耐多药结核的暴发流行，国内两个结核病项目的开展和以传染源的高发现率与高治愈率为主要目标的现代结核病控制工作的实施等。为适应当前的变革和21世纪结核病防治工作的需要，更好地为执行国家结核病规划服务，有必要对现行五型肺结核分类法进行修改，现提出几点浅见如下。

　　一、建议采用四型肺结核分类法

　　即：Ⅰ型：原发性肺结核。Ⅱ型：血行播散型肺结核(包括急性、亚急性、慢性血行播散)。以上二型与1978年分类法所指保持不变。Ⅲ型：继发性肺结核。包括1978年分类法中的浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核。Ⅳ型：结核性胸膜炎。

　　将1978年分类法中的浸润型和慢性纤维空洞型合并为一型的理由是：(1)二者本来都同属于继发性肺结核；(2)过去20年来，由于现代化疗的普及应用和结核病控制工作的广泛开展，慢性纤维空洞型肺结核已越来越少。据1979年全国流行病学(流调)统计，慢性纤维空洞型肺结核患病率最高省达117/10万，最低省也达14/10万，有20个省市在30/10万以上，22个省市的构成比在5%以上。至1990年全国流调统计，已有16个省市慢性纤维空洞型所占构成比降为5%以下，有5个省市的患病率在10/10万以内，其中北京市为0。(3)从防治原则上讲，浸润型与慢性纤维空洞型并无根本不同之处。

　　关于结核性胸膜炎，仍宜暂列为肺结核之一型，理由是：(1)结核性胸膜炎与肺结核有密不可分的关系，二者常常并发或并存，治疗上更是贴近于肺结核。(2)胸膜炎常常是肺结核的先兆，尤其是常为暴发流行的征兆，在防治工作上有特殊意义。(3)结核性胸膜炎目前患病率仍不太低，保留其在肺结核内的地位，有利于流调患病率的前后对比。

　　二、分类法公式中增加用药史和轻重度

　　1.鉴于初治、复治和耐药病例治疗时的用药、方案、疗程均有所不同，建议肺结核分类法书写公式中增加用药史一项，按初治、复治、耐药(列出所耐药品代号)记录，在类型之后书写。

　　初治范围是否可扩大为：(1)从未用过抗结核药物者。(2)痰菌阳性患者用药不超过1个月，或虽超出1个月但方案标准、从未中断，未超出3个月，且2个月末前痰菌已阴性者。(3)痰菌阴性患者用药未超出3个月，且方案标准，从未中断者。复治，指用过抗结核药物，且不符合初治范围的(2)(3)条者。

　　耐药系指常规或快速培养、药敏结果提示对任何一种或两种及以上抗结核药物耐药者。

　　2.建议增加疾病严重程度。据临床症状、病变范围、空洞、代偿能力、有无并发症或合并症等综合判定，分轻、中、重三类，列诊断公式的痰菌之后。

　　(1)轻度：指一侧或两侧病变，总范围不超出一个肺野，无明显全身中毒症状，仅有轻咳或少量痰，无重要并发症，体力好，可正常活动、劳动或工作。

　　(2)中度：指一侧或两侧病变，总范围超出一个肺野，但不足两个肺野，有明显中毒症状或频繁的咳嗽咳痰，有轻度并发症，生活可以自理，但不能坚持正常劳动或工作。

　　(3)重度：指一侧或两侧病变，总范围超出两个肺野，全身中毒症状严重或有大咯血、自发性气胸、高热、严重感染、心肺功能不全、多器官衰竭等重要并发症，HIV阳性或系AIDS患者，已丧失劳动能力，甚至生活难以自理。