对高甘油三酯血症与冠心病关系的再认识

　　流行病学调查还发现TG水平与凝血因子Ⅺ和纤维蛋白原呈显著正相关。

　　二、sLDL、HDL与冠心病

　　Austin发现正常对照与CHD患者的LDL亚组分布不同。CHD患者血中以sLDL为主，称之为图型B，而正常对照都以大、中颗粒的LDL为主，称之为图型A。此后一系列的临床对照试验中均发现sLDL水平增高者，CHD及MI危险性增加数倍。较大规模前瞻性研究Quebec cardiovascular study结果表明：sLDL是CHD发病的独立危险因子。实验研究阐明了sLDL有更强致AS作用的一些机制：sLDL颗粒较小，易于穿过动脉内皮；sLDL易于与蛋白多糖结合，潴留于动脉壁；sLDL易于氧化，而氧化修饰是AS发展的关键一步；sLDL与LDL受体亲和力较低，因而sLDL清除较慢，在血浆中停留时间长。这些性质使sLDL具有更强的致AS作用［14］。

　　大量流行病学数据表明血清HDL-C水平降低是CHD发病的独立危险因子，且以其它危险因子校正后“独立性”依然存在。apoE缺失的小鼠导入apoAI基因，升高HDL水平后，能显著减缓AS进程。遗传性低HDL者易早发CHD，提示低HDL水平在AS发展过程中的重要作用。在LOCAT试验中［15］，共入选372名单纯性低HDL-C水平（＜1.1mmol/L）的冠脉搭桥手术患者。经吉非罗齐治疗32个月，HDL-C水平升高者，移植的静脉AS进程明显减缓。

　　代谢综合征

　　ALP患者常同时伴有胰岛素抵抗，高胰岛素血症，高凝状态、高血压、中心性肥胖等，Grundy［1］称之为代谢综合征。代谢综合征多发生于老年人，男性多于女性。多种因素可促进代谢综合征的发生，如肥胖，缺乏锻炼，摄入过多热量，基因缺陷等，ALP是代谢综合征的重要组成部分。

　　胰岛素抵抗可能是代谢综合征的基础［1］。代谢综合征其它因子的产生可能是胰岛素作用减弱或高胰岛素水平的结果。由于胰岛素抵抗，胰岛素抑制脂肪组织释放游离脂肪酸作用减弱，血清游离脂肪酸水平升高。进入肝脏的游离脂肪酸增多，继发性引起肝脏合成VLDL和肝脂酶增加。胰岛素抵抗还使脂蛋白脂肪酶活性减弱，VLDL颗粒分解减慢，从而促进ALP形成。另一方面，高甘油三酯血症又会加速胰岛素抵抗形成：肝脏脂质含量增加，糖原异生随之增加，导致肝脏葡萄糖合成过度增加；骨骼肌细胞的脂质负荷过重会导致胰岛素敏感性减弱；胰腺β细胞甘油三酯含量增加，则在相应血糖水平上，这些细胞分泌的胰岛素增多。高甘油三酯血症与胰岛素抵抗之间因果关系尚不清楚，有前瞻性研究支持胰岛素抵抗先于高甘油三酯血症出现的学说。

　　代谢综合征的患者常早发CHD。胰岛素抵抗继发性胰岛素水平升高，促进动脉壁细胞增殖及炎症反应，导致AS。另外，胰岛素可促进HepG2细胞合成PAI-1增加，其机制为胰岛素能稳定细胞内PAI-1的mRNA，减少分解。胰岛素前体可通过胰岛素样生长因子途径促进内皮细胞分泌PAI-1。ECAT试验也证实体内血浆胰岛素浓度与PAI-1水平相关。胰岛素抵抗是否为CHD独立危险因子尚不清楚。事实上，代谢综合征的各个危险因子在代谢上息息相关，关系复杂，用流行病学方法判断各个危险因子的独立性是不可能的。

　　餐后高脂血症

　　临床上各项血脂指标都是在清晨空腹状态下测定的，而人在大部时间处在进食后状态，因此空腹状态下测得的血脂参数并不能准确反映生理条件下的脂代谢状况。近年来不少学者给冠心病患者进标准脂肪餐后，观察血中TG水平的变化。Patsch等［16］发现正常人在6～8小时TG水平即恢复至餐前水平，而冠心病患者不仅TG上升幅度大，6～8小时仍不能恢复，而且这时的TG水平与正常人差别非常显著。餐后6小时TG水平预测发生冠心病的准确性达68％，超过空腹HDL-C（62％），与apoB水平的预测性相似。多因素回归分析结果表明这三者加上年龄预测冠心病的准确性达到82％。ARIC试验中，餐后TG水平与颈动脉内膜厚度正相关，Karpe等发现餐后高脂血症程度与冠脉阻塞程度相关。

　　脂肪餐试验实质上是TG耐量试验，研究表明冠心病患者在脂肪餐诱导时，脂肪组织中LPL活性不能像正常人那样升高，加速消除TRL，而且这与遗传有关，至于餐后高脂血症引起冠心病的机制，Lechleitner报道，由于冠心病患者的TG持续升高，

　　富含胆固醇酯的残粒与冠心病

　　一些冠脉造影研

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