行RFCA后，3组患者血清CK、CK-MB水平均较术前升高(P＜0.05)，但升高的程度不同，冠心病组与老年组、青年组比较差异有显著性(P＜0.05)，老年组与青年组比较差异无显著性（P＞0.05)，见表2。表2 RFCA后3组患者CK、CK-MB的频数分布(例)
组别 例数CK峰值CK-MB峰值正常范围高1倍以内高1倍以上正常范围高1倍以内高1倍以上冠心病组308(26.7)18(60.0)4(13.3)9(30.0)18(60.0)3(10.0)老年组3019(63.3)10(33.3)1(3.3)21(70.0)9(30.0)0(0)青年组3020(66.7)10(33.3)0(0)22(73.3)8(26.7)0(0) 注：括号内为构成百分比(%)；χ2检验，与老年组、青年组比较，P＜0.05 三、心肌受损量的计算与比较
根据血清CK、CK-MB活性-时间变化计算的3组患者的心肌受损量，冠心病组显著高于老年组和青年组(P＜0.05)，老年组与青年组间无显著差异(P＞0.05)，见表3。
表3 RFCA后3组患者心肌受损量比较
组别例数CK-gCK-MB-g冠心病组30 3.67±2.13 3.41±2.21老年组 302.45±2.232.23±1.89青年组 302.12±1.672.01±1.78 注：F检验，与老年组、青年组比较，P＜0.05
讨 论
RFCA是通过心导管将电能导入异常传导通路区域使之凝固、坏
死，达到消融目的，而因此受损的心肌细胞会不同程度地释放心肌酶入血，由于RFCA能加重冠心病患者的心肌缺血缺氧，而且术后缓解需要较长时间，所以CK、CK-MB恢复到正常参考值的时间明显长于无冠心病者。3组患者行RFCA时的功率、靶点数及放电总时间差异无显著性，但冠心病并存室上速患者术后，CK、CK-MB的峰值水平及根据血清CK、CK-MB活性-时间变化计算的心肌受损量明显高于无冠心病者。虽然冠心病组患者术前心肌酶在正常范围内，但在射频消融的过程中，由于导管刺激和频繁诱发心动过速，使心率增快，心肌耗氧量增加；心率增快的同时心室舒张时间明显缩短，使心肌灌注时间缩短，在冠状动脉狭窄的基础上，加重心肌缺血；并存冠心病患者动脉有不同程度的硬化，血管调节能力降低，3者综合起来导致心功能降低，进而诱发低血压，加重了心肌缺血缺氧，从而形成恶性循环〔3〕。因此，冠心病患者行RFCA时心肌酶的升高，不仅表示有电流对局部心肌的损伤，同时心肌缺血本身也造成了心肌细胞伤亡。 冠心病组中21例患者顺利完成RFCA，术中心动过速发作的次数少、时间短，未发生心绞痛及缺血性ST段下移；9例患者因手术时间较长，频发心动过速，出现胸闷、胸痛、血压下降、心电图ST段下移较前明显，立刻终止心动过速，给予吸氧、硝酸甘油舌下含化、快速补液，待血压恢复正常后，给予硝酸甘油静脉滴注，其中8例患者症状缓解后完成了手术，1例患者因多次心绞痛发作，血压降至90/50 mm Hg，心电图ST段下移达0.3 mV，经治疗不能缓解，中止了手术。因此，对室上速并存冠心病的患者行RFCA时，要充分做好术前准备，给予硝酸酯类、低分子肝素、1,6-二磷酸果糖等药物扩冠、抗凝及营养心肌等治疗。术中尽量减少诱发心动过速的时间及次数，减少导管对心肌的刺激，力求准确的心内膜标测，减少试探性放电，防止诱发或加重心肌缺血。手术操作中，大头导管由升主动脉进入左心室时，应在主动脉瓣上打弯，将导管弯曲襻坐入左心室，以免插入冠状动脉内引起冠状动脉痉挛和堵塞。大头导管在左心室时操作动作要轻，以减少对心内膜的刺激而引起过多的室性早搏，甚至室性心动过速。有学者提出，临床射频治疗有效能量范围为15～22 W，时间为10～40 s〔4〕，我们体会只要射频导管定位准确，与心内膜接触紧密，低能量就能达到消融目的，因此放电应从小能量开始，以减少对正常心肌的损伤。对右侧旁道的患者用小能量可以减轻射频消融引起的疼痛，减少患者的精神紧张，对减轻心肌耗氧是有益的〔5〕。如果术中出现心绞痛，心电图ST段下移较前明显，应立即终止心动过速，给予积极处理，症状缓解，ST段恢复后再继续手术。如果频发心绞痛，心电图ST段下移明显，药物治疗效果差，应中止手术，以防急性冠状动脉事件的发生。
基金项目：山东省卫生厅青年基金资助项目（1
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