脑梗死的溶栓治疗

　　总之，合并用药对溶栓时间、溶通率、再灌注程度、再闭塞及临床效果的作用如何尚待大规模观察、研究。

　　4.年龄：对脑梗死的临床研究表明，并未发现高龄（80～86岁）患者PH的发生率肯定增高，溶栓的方法和60岁以下患者相同〔4，9〕，也就是说年龄并不影响治疗方案和效果。

　　5.高血压：高血压将增加出血的危险性，此点已基本达成共识，当收缩压＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压＞100 mmHg时，发生PH的机会将大大增加〔4〕。

　　6.其他：心源性脑梗死患者溶栓治疗可能更易发生出血。另外，纤维蛋白原降解产物（FDP）的升高可能与一些患者发生PH有关〔3，11，13〕，但与低纤维蛋白原血症的关系尚不明确〔4，9〕，因此，对合并抗凝治疗者应密切观察部分凝血酶原时间的变化〔11〕。溶栓后使用甘露醇对改善脑水肿是有效的。有研究表明，治疗前早期CT检查已有低密度改变者，溶栓治疗后出血的危险性将增加〔6，14〕，所有拟行溶栓治疗的患者宜先作头CT检查，除外脑出血，对已出现缺血性改变或有陈旧脑梗死灶者不宜溶栓治疗。

　　溶栓后发生PH的病死率为37%～60%，平均50%〔4，11，13〕，接近一般脑出血者；HI的预后一般良好。据目前资料，及时采用基因重组性t-PA溶栓，脑梗死患者是净获益的，即病死率、致残率均下降，远大于溶栓风险，如脑出血等。基因重组性t-PA已为美国心脏病学会、美国神经科学研究院接受和推荐，成为美国药物联邦委员会唯一确认的治疗卒中的有效药物。

　　四、多中心试验

　　ECASS入选620例急性脑卒中患者，使用基因重组性t-PA 1.1 mg/kg，最大量100 mg，时间窗为6小时以内，平均用药时间为发病后4小时。3个月后，治疗组的致残率明显低于安慰剂组（P＜0.0
5），但近期治疗效果与安慰剂组差异无显著性。美国神经失常与中风研究院（NINDS）报道了624例卒中患者的随机双盲对照研究结果，使用基因重组性t-PA的剂量为0.9 mg/kg，最大量为90 mg，发病3小时内给药。3个月后，治疗组的致残率较对照组显著降低（P＜0.001），近期治疗效果非常好（P＜0.008），尽管基因重组性t-PA治疗组颅内出血率较高，为6.4%，对照组为0.6%，但不影响治疗效果。基因重组性t-PA的治疗效果与年龄、卒中类型和卒中的严重程度无关，而且90分钟内与90～180分钟内给药效果无差异〔15〕。

　　五、关于脑梗死溶栓治疗的几点建议

　　结合全美心脏学会和神经学会医疗顾问委员会对急性缺血性脑卒中溶栓建议及国内的经验〔16〕，有以下建议：

　　1．不推荐链激酶静脉溶栓；基因重组性t-PA须在发病3小时内应用；应用国产尿激酶原则是发病不超过6小时，动脉溶栓总量为25万～75万U，造影时间小于1.5小时，静脉溶栓总量50万～250万U，静脉滴注小于2小时，最好在1小时内；对不肯定发病时间者不考虑溶栓。

　　2．必须经神经科专业医师确诊、神经影像学医师对CT、MRI影像评估后才允许推荐，凡影像已显示与体征相对应的梗死灶者不能入选。

　　3．符合下列条件者不能入选：溶栓前症状和体征迅速改善者；起病伴癫痫发作不能有效控制者；伴单一神经缺损症状无法评分者，如共济失调、感觉障碍等；有脑出血史者；6个月内有脑梗死及颅脑外伤史，遗留明显功能缺损者；严重心肝肾功能不全者；心肌梗死者；外科手术及分娩者；半年内出现活动性消化性溃疡者；胃肠或泌尿系出血者；已知出血

　　4．行溶栓治疗需具备完善的紧急辅助治疗措施及处理颅内出血的抢救设备。

　　5．溶栓前应尽可能告知患者可能发生严重出血的危险及可能的疗效，签署自愿书。

　　参考文献

　　1　Thrombolytic therapy with streptokinase in acute ischemic stroke. The multicenter Acute Stroke Trial——Europe Study Group. N Engl J Med, 1996,335:145-150.

　　2　Overgaard K, Sperling B, Boysen G, et al. Thrombolytic

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