患者。在CLARITY-TMI28研究中，在纤溶剂和阿司匹林的标准治疗的基础上加用氯吡格雷可以降低急性心肌梗死的患者在住院一周内，再次发生动脉闭塞或再发心肌梗死的危险性达36%，同时不受性别和心梗部位及标准治疗方案的影响。在COMMIT/CCS-2研究中，氯吡格雷联合
阿司匹林的标准治疗急性心梗的死亡率，在第28天随访时，氯吡格雷降低了这些患者的死亡率的相对危险性大7%，在同一个患者群中降低了心梗复发、脑卒中或死亡的相对危险性达9%，而两个治疗组严重出血和颅内出血的发生率相似，但氯吡格雷组和安慰剂组的发生率很低，分别为13%和11%，非常低，故一般推荐在溶栓前给予氯吡格雷，剂量为≤75岁的患者剂量是300mg负荷量，随后75 mg/d，对于75岁以上的初始剂量尚不明显［7～9］。在心外膜血管的灌注后，应有心肌水平的再灌注。微栓塞是形成微循环损伤的基础，抗血小板聚集可改善心肌的灌注，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可抑制血小板的激活，减少微血管物质的释放，减少远端微血栓的形成来改善再灌注。今天常用的有阿昔单抗（abciximab）025 mg，静脉滴注10 μg/（kg·h）还有埃替巴肽、替若非班等。 222 抗凝治疗 目前抗凝治疗多用在溶栓法之后，单独应用者较少。2004年ACC/AHA指南推荐的方法是:（1）辅助替奈普酶、瑞体普酶和阿替普酶溶栓时，肝素的剂量为推注60 u/kg（不超过4000 u）继之以12 u/（kg·h）静脉输注，输注6 h时测量APTT，使APTT保持在50～70 s；(2）克赛适用于年龄小于75岁和肾功能没有严重受损的患者；(3）直接PCI中应常规使用肝素防止血栓的形成；(4）为防止深部血栓的形成，应给予普通肝素每12 h皮下注射7500 u或克赛每12 h 10 mg/kg，直到患者下床活动，适于血栓高风险患者如前壁STEMI，严重的左心室功能不全，心力衰竭，体循环或肺循环栓塞史，房颤或二尖瓣血栓。而对于已经用阿司匹林治疗的则未有用肝素的支持资料。2006年ACC年会上证实了克赛（LMWH）辅助溶栓（包括链激酶、替奈普酶、瑞体普酶和阿替普酶）优于普通肝素（UFH），联合终点（死亡和心肌梗死）的差异在48 h即显示。可能系溶栓治疗后血管的再闭塞率高，而克赛能较有效的保持血管的开通，防止再闭塞，尽管克赛组出血发生率明显的增加但颅内出血没有变化。2006年ACC年会上还发布了fondaparinux（一种抗Xa）显著减少了急性心肌梗死的30天的死亡率和心肌再梗死率，且未增加出血发生率，同时未接受再灌注治疗或溶栓治疗的STEMI患者可以从中获益，而直接PCI治疗的患者未能获益。
3 其他治疗
31 血管扩张 Taeymans等［10］发现，部分AMI病人梗死相关血管内的狭窄小于50％，经计算机模型处理后证实有冠脉闭塞的动力性因素。故 UAP发病有血管痉挛参与，常因病变部位斑块及血栓中存在 5-羟色胺及TXA等缩血管物质引起，导致冠脉血流减少。常用的药物有钙离子通道阻滞剂如维拉帕米、硝苯地平等；尚有β受体阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔等；还有血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂如卡托普利、依那普利和氯沙坦等。
32 极化液治疗 氯化钾、胰岛素和高渗葡萄糖液一起静脉滴注，7～14天为一疗程，可促进心肌的摄取和代谢葡萄糖，同时可稀释血液，促进血循环，有利于心脏的正常收缩，减少心律失常。
急性心肌梗死的再灌注治疗不仅包括心外膜血管的再通即介入治疗和溶栓治疗，还包括心肌微循环的改善即心肌水平的再灌注，有扩张微血管、抗凝抗血小板聚集、微血管的远端保护装置和吸出微血栓装置等。选用什么样的治疗方法不仅考虑患者的病情，也有医院的条件和技术人员的技术水平。当患者发病时间低于3 h，溶栓治疗可立即开始，而介入治疗时间需延迟（就诊球囊扩张时间＞90 min）或不具备马上介入治疗的条件时，应立即开始溶栓治疗。若医院有外科支持的熟练的PCI中心，术者有丰富经验和配合默契的手术队伍，就诊球囊扩张时间可在90 min内完成；或高危患者，如killip≥Ⅲ级或心源性休克，或有溶栓禁忌者，尤其发病时间＞3 h，以及诊断不明确者，应首选PCI。对在无介入治疗
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