老年人冠心病介入治疗的进展及注意事项

　　众多大系列资料显示，老年人CABG的手术风险和围手术期病死率、心梗和脑卒中发生率均增加；老年冠心病患者并存疾病显著增加，这些疾病本身就是决定CABG生存率和住院期长短的独立预后因素。由于PTCA可以避免CABG的开胸、麻醉和体外循环的种种并发症，其手术死亡率和住院病死率均低于CABG，因此，一般认为70岁以上的冠心病患者，只要有可能应首先考虑介入治疗。然而，由于CABG的完全血运重建率高于PTCA，因此CABG术后再发心绞痛、因心脏原因再住院率和需要再次心脏介入术等方面均低于PTCA组。有1～2支血管病变的大部分老年患者应首选PTCA，不宜PTCA者或3支血管严重病变、左主干病变尤其是左室功能受累的患者更应考虑CABG。对于75岁以上老年患者，CABG只适用于左主干病变、PTCA失败者、多支血管病变中有无法成功扩张的“罪犯”病变者。

　　女性冠心病患者的年龄更大，并存疾病更多，有更多的糖尿病、陈旧心梗、心功能不全，心绞痛程度更高或更多不稳定心绞痛，因此有人认为女性PTCA成功率比男性低，严重缺血并发症和病死率高；但也有人认为排除以上各种因素的影响后，PTCA的成功率男女性别差异无显著性；男女患者PTCA后再狭窄率的性别差异，目前尚无资料报道。

　　糖尿病患者有更多弥漫病变和多支血管病变、更大比例的
斑块破裂和高凝状态，老年冠心病患者并存糖尿病者明显增多，尽管是否并存糖尿病对PTCA成功率的差异无显著性，但术后长期存活率低，有更多缺血性心脏事件发生，更多患者需再次PTCA，因此糖尿病是决定预后的独立因素。

　　三、老年人PTCA术的特殊注意事项

　　由于年龄是手术并发症和导致死亡的敏感因素，故术前预测、术中避免、及时发现、有效处理并发症是决定PTCA手术成败的关键因素。因此，老年人PTCA有其特殊注意事项：

　　(1)高凝状态多见，抗血小板制剂的应用要充分；(2)常并存脑血管病，术中、术后的抗凝治疗要注意出血并发症，尤其是脑出血；(3)并存外周血管病多，要注意避免损伤迂曲的髂动脉和腹主动脉血管内膜；(4)肾功能减退，要注意造影剂用量；(5)冠心病患者左室功能受累多，输液以每分钟1ml为宜，冠脉血流阻断时间一般不宜超过1分钟，术中要严密监护心电和压力变化，宜选用小直径指引导管，以减少对冠脉血流的影响；(6)老年人冠脉迂曲且脆性大、成角病变及复杂病变多，术中操作应做到轻、快、准，尽量缩短手术时间，并避免操作不慎而损伤血管壁；(7)肝脏代谢减弱，会使硝酸甘油体内蓄积增加，因此应用硝酸甘油时要减少剂量，术中每次推注以100～150μg为宜，并注意血压变化；(8)骨髓造血功能减弱，要尽量减少X线投照时间；(9)多支血管病变多，可首次解决“罪犯”病变，如需完全血运重建，可一次完成，但更宜分次完成，以减少手术风险及造影剂用量过大；(10)冠脉内支架术可缩短冠脉血流阻断时间，并可达到满意效果，以减少并发症和术后再狭窄率，但术后抗凝治疗要慎重及密切观察出血情况；(11)男性患者前列腺增生症多见，插导尿管时要轻巧，以避免损伤后因应用肝素等抗凝治疗时引起血尿及尿路感染；(12)PTCA后应鼓励患者早下地活动，以减少下肢静脉血栓形成及栓塞并发症。

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