老年人冠心病介入治疗的进展及注意事项

朱国英 中华老年医学杂志 1998年第5期第17卷 专家论坛

　　德国Grntzig于1977年成功地开展了第1例经皮腔内冠状动脉(冠脉)成形术(PTCA)，开辟了冠心病治疗学上的新纪元。由于老年患者是一组具有特殊病理生理变化的人群，因此老年冠心病患者的介入治疗也具有其本身应注意的一些特殊问题。

　　一、老年人冠心病的临床特点

　　老年人是一组冠心病发病率明显增加的危险人群，其年龄增长本身就是冠心病发生、发展的独立和重要的危险因素，同时还存在着年轻冠心病患者的全部危险因素。老年冠心病患者具有的特殊临床特点：不稳定心绞痛和严重心绞痛(加拿大分级Ⅲ～Ⅳ级)多，多支血管病变多，病变程度严重，复杂病变(B、C型)、弥漫病变、钙化病变多，陈旧心肌梗死(心梗)多，左室功能受累多，并存疾病多，无症状性心肌缺血多，尤其是合并糖尿病者；老年患者中女性比例增大；老年冠心病患者对大面积心梗的耐受力更差，以及老年人严重心律失常发生率高且耐受性更差，均导致其病死率增高。

　　老年冠心病患者的治疗目的与非老年冠心病患者不同，主要是缓解症状、改善功能和提高生活质量，而不是为了延长寿命。

　　二、老年冠心病患者的介入性治疗

　　目前，PTCA的即刻成功率和并发症率在老年人和年轻人是相同的，甚至对于许多并存其他脏器疾病的老年冠心病患者，PTCA亦能获得成功。因此，目前冠状动脉造影术和PTCA已成为老年冠心病患者的常规诊断手段和相对安全有效且可接受的治疗措施而广泛应用。美国冠脉旁路移植术(CABG)和PTCA中，超过1/3患者的年龄在65岁以上，这两种手术已越来越成为有严重心肌缺血症状和有严重冠脉病变而左室功能尚好的老年冠心病患者的治疗选择。与CABG增加老年患者手术死亡率和并发症率相比较，老年人PTCA有与年轻人PTCA相同的高成功率和低病死率的优点，这就给心脏科医生提供了一个老年冠心病患者血管再通的替代疗法。

　　老年人PTCA的主要适应证是：(1)对药物治疗无效的不稳定心绞痛和属加拿大分级Ⅲ～Ⅳ级的严重心绞痛患者；(2)有严重(狭窄＞90%)、高危性冠脉病变(如弥漫不规则病变、有自发破裂或溃疡病变、高度偏心病变、含血栓或严重钙化或成角度病变、冠脉口病变等)，左室功能相对良好的冠心病患者；(3)药物疗效不佳的严重心绞痛患者又并存肺肾等脏器疾病及功能受损，不宜行CABG者，并存肿瘤的心绞痛患者，可作姑息性PTCA。

　　一些研究结果提示：随着术者经验成熟、技术提高和器械改善，老年人PTCA术本身的成功率明显提高，且手术并发症明显降低。PTCA的成功率和病死率与年龄无相关性，对于存在单支或多支冠脉病变且有导致心肌缺血严重病变的老年冠心病患者，择期PTCA是可行的，且可得到与年轻患者PTCA同样好的结果。也有报道行血运重建的老年患者中，以妇女、弥漫病变、钙化病变和多支血管病变、不稳定心绞痛、陈旧心梗和左室功能受损者更多见，且并存疾病多，因此急性血管闭塞并发症造成的死亡在老年患者危险性增加，外周血管并发症和输血发生率也为年轻人的2～3倍。

　　对于PTCA成功的老年患者，术后无症状率达75%，1年和3年存活率分别为95%和90%，晚期(术后1年以内)有5%发生心梗、15%需择期CABG、20%需再次PTCA，与年轻人PTCA相同，因此老年人PTCA的远期预后是好的，影响远期生存率的主要原因是其并存疾病。

　　有6个研究报道了80岁以上老年患者PTCA的结果，手术成功率为89%～93%，手术总并发症率比年轻人有所增加，但考虑到患者年龄增长本身因素的影响，这些并发症发生率仍然可以认为是比较低的，因此对80岁以上的冠心病患者，当药物治疗不能控制心绞痛时，PTCA是一种很好的治疗选择。

　　急性心肌梗死(AMI)在老年患者的病死率明显增加(由14%增至21%)，老年人AMI溶栓治疗虽然可以降低病死率，但却明显增加了出血并发症，尤其是脑出血。一些研究结果显示，老年人AMI的直接PTCA对直接开通梗塞血管同时减少残留狭窄以降低病死率和再闭塞率是肯定有效的，又可明显减少颅内出血并发症而优于溶栓治疗，因此直接PTCA在70岁以上的老年AMI患者是一种有效的血管再通治疗措施，可以替代溶栓治疗；但考虑到直接PTCA的技术要求和手术风险以及老年患者对缺血和严重心律失常耐受性差的临床特点，老年人AMI的直接PTCA手术危险性比择期PTCA明显增加，因此更需要术者娴熟的技巧和丰富的经验以及手术组人员的默契配合和急救设备措施的完善，以确保手术安全和成功

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