老年人冠状动脉疾病的外科治疗

　　二、手术方法

　　35例手术均在全身麻醉、气管插管、体外循环、中度低温(30℃)下进行。开胸后，首先游离左侧乳内动脉备用，单根右房插管和主动脉插管建立体外循环。主动脉阻断后经主动脉根部顺行灌注冷停跳液，首剂500～800 ml，每完成1个静脉桥远端吻合后和近端吻合前，都经桥注入含血停跳液50～80 ml。冰盐水表面降温。在病变远端切开冠状动脉，大隐静脉和冠状动脉端侧吻合用7-0 Prolene线连续缝合，近端吻合在主动脉开放下，用5-0 Prolene线连续缝合，升主动脉钙化者在阻断下完成近端吻合。

　　结　果

　　35例共移植血管108根，平均每例3.1根。其中动脉旁路4根，静脉旁路104根。应用左乳内动脉与前降支吻合4例，单纯用大隐静脉作旁路31例。6例采用大隐静脉作序贯式吻合或静脉-静脉端侧吻合。

　　体外循环时间平均71分钟，主动脉阻断时间平均41分钟。心脏自动复跳29例，除颤后复跳6例，35例均安全脱离体外循环。术后未发生低心排血量和围手术期心肌梗死。因出血需2次手术探查止血者
5例，其中1例3次开胸止血。术后房性心律失常6例；室性心律失常3例，其中2例药物控制，1例除颤后恢复；1例升主动脉钙化术后发生轻度脑梗死，治疗3周后症状消失；轻度肾功能不全5例；急性肾功能衰竭1例，经血液透析治疗后痊愈；胸部切口感染1例，下肢切口裂开2例，换药后创口愈合；短暂精神症状3例；上消化道出血1例；本组无肺部并发症发生。

　　患者术后心绞痛、胸闷、气短等症状完全消失，心电图无ST段压低及T波低平或倒置。术后心功能恢复至Ⅰ级者33例，Ⅱ级2例。随访3～64个月，平均37个月，无死亡及心绞痛发作，恢复日常生活，能从事家务劳动。

　　讨　论

　　老年人冠状动脉旁路移植手术死亡率为1.6%～10.0%〔1，2〕。本组患者无死亡，术后症状完全消失，心功能改善明显，与麻醉、体外循环、手术技巧及术后监护的整体水平提高有关。我们认为，对于老年冠状动脉疾病患者，冠状动脉旁路移植术不但延长了患者的生命，更重要的是提高了他们的生活质量，是一种安全、有效的治疗方法。

　　完全的心肌再血管化，在老年患者的冠状动脉旁路移植术中尤为重要，是确保手术疗效的决定性因素。术中尽量使严重狭窄的冠状动脉均能接受移植物。我们体会到：(1)要重视术前冠状动脉造影的发现，更要重视术中病变血管的探查；(2)对于多支血管疾病，狭窄程度达到50%的血管均应接受移植物；(3)对于单纯左主干病变，应视为双支病变，前降支及回旋支均应分别接受移植物；(4)确保远端吻合口直径在5～6 mm，以维持充足的血流；(5)吻合口漏血、补针失败时，宁可拆掉重新缝合，以防止狭窄；(6)保持静脉旁路适当的长度，避免扭曲及成角。

　　老年患者常伴有升主动脉钙化。研究表明，广泛的升主动脉钙化是术后发生脑卒中的重要危险因素〔3〕。本组1例升主动脉钙化患者术前未能明确诊断，术中通过视诊和触诊发现，而选择了主动脉弓部插管，采用带皮垫的阻断钳，用旁路间的静脉-静脉端侧吻合，减少主动脉壁上的近端吻合口，近端吻合在主动脉阻断下完成，吻合口选择在主动脉壁相对柔软区，术后仍发生了轻度脑梗死。遇到此类情况，还可采用股动脉插管；应用乳内动脉或胃网膜右动脉作旁路，避免近端吻合；对于广泛严重的升主动脉钙化，可行升主动脉置换。这些方法，均有助于降低术后脑卒中的发生率。

　　老年冠状动脉疾病患者由于长期心肌缺血及反复心肌梗死，左室功能减退，导致左室射血分数降低，而左室射血分数降低与手术死亡率增加密切相关〔4〕。在本组中，除完善的心肌保护和手术技巧外，良好的麻醉及体外循环管理、复苏后避免心脏的阻力和容量负荷过重、维持心肌氧的供需平衡均十分重要。

　　本组患者平均体外循环时间和主动脉阻断时间分别为71分钟和41分钟，时间较短，虽然仅采用了主动脉根部顺行灌注冷晶体液的方法保护心肌，但术后无低心排血量发生，结果满意。其中，熟练的手术技巧起关键作用。对于老年患者，我们更注重缩短主动脉阻断时间，以达到保护心肌的目的。

　　因出血行再次手术探查被视为影响老年患者预后的危险因

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