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全麻下取气管异物48例临床分析 |
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62例，其中在全麻下取气管异物48例，占同期气管异物的0.85%。发病时间不一，短者2天，31例在1个月以上，4例在1年以上。异物种类繁多，其中化学性异物14例(塑料笔帽8例、眼药瓶盖2例、塑料哨4例)，植物性异物28例(花生18例、瓜子9例、蚕豆1例)，金属性异物6例(气管套管断端2例、铁钉1例，金属圈、大头针、铁弹簧各1例)。气管异物部位不同，正气管3例、左支气管20例、右支气管25例。取出异物45例，未取出3例。48例异物全部在全麻下实施，无1例麻醉意外及术后并发症。
讨论
一、全麻下取气管异物的特点
48例小儿气管异物中，金属性异物较特殊，其中2例为气管套管断端，由于长期带金属气管套管未予更换，致套管远端残蚀断落于气管内，造成气管异物。脱落套管为空心管，多无梗阻性呼吸困难，而表现刺激阵发性呛咳，痰中带血，原因为断端往往参差不齐，随呼吸活动而刺伤或磨损气管粘膜糜烂出血。因此长期带管患者，一旦出现阵发性呛咳、咳血，要高度警惕，立即拍X线片，确认是否断落，如已诊断明确，要立即全麻下取出脱落套管。可从气管瘘口处下气管镜，将异物取出，避免长时间磨损气管粘膜或刺伤血管而引起大出血。
化学性异物主要为笔帽，此类异物多发生于学龄儿童，常将笔帽含于口中，不慎吸入气管内，因一端为盲端造成气管内负压，异物炎性刺激反应，引起气管周围粘膜肿胀，使异物嵌顿甚紧，如不采取全麻很难试取成功。本文报道3例未取出者，其中2例为塑料帽。
植物性异物多为完整瓜子、花生，异物较大，时间较长，由于炎性刺激，往往有肉芽生长，反复肺炎，粘膜肿胀充血，大量脓性分泌物淹埋异物，夹取时易出血，这使取异物时间相对较长，没有麻醉保障，不易一次成功。
48例中有3例未能取出，分别为眼药瓶盖、螺丝钉、塑料笔帽。病史为1～4个月，都合并有肺炎，异物部位相对深在，分别位于左上下叶开口内，负压大，嵌顿紧，钳取未能成功，后经开胸取出。这说明异物的难取度与异物的性质、部位、嵌顿松紧及造成肺内压大小等因素有关。往往一端为盲端的异物，由于重力作用，盲端多朝下，造成肺内压较大，取出难度较大，而空心异物(如塑料哨)都能一次取出成功，甚至在无麻醉或表麻下，于气管镜下发现异物后钳夹住异物连同气管镜一并退出。但异物通过声门时，有可能脱落到健侧支气管内，如果出现此情况，应立即在喉直达引导下重新下气管镜，进入健侧寻找以缓解呼吸困难，取出时要注意用镜唇保护好异物，出声门时镜体向左旋转90度，从后联合出声门。能掌握这二点关键步骤，成功率还是很高的。
二、全麻下行气管异物取出术的优点和适应证
目前，小儿气管异物取出术采用全麻日渐增多，有些医院甚至常规地用于经支气管镜异物取出术。长期以来，在全麻下行气管异物取出术不作为我院常规。这主要从狭义“安全”考虑，认为患儿在清醒状态下发生意外相对全麻少，我院耳鼻喉科取异物术较熟练，一般半小时内即可完成，无需住院，费用低，麻醉用药种类少及技术所限。因此，绝大多数常规在无麻下实施。随着异物种类及复杂性增加，需要麻醉配合的认识逐步提高，因为全麻不仅可增加气体氧流量，还能减少或避免并发症。依据多年的临床经验认为全麻下行气管异物取出术有如下优点：①患儿舒适、安静，始终保持正确体位，术者可从容、仔细、准确操作。②避免患儿恐惧挣扎增加耗氧，引起呼吸循环衰竭。文献报道［1］异物合并肺部并发症致呼吸困难，造成呼吸肌氧耗量较正常时高出10倍。③手术损伤少，放置的金属气管镜对组织摩擦减少，可避免术后喉水肿以及气胸、纵隔气肿等并发症及意外发生。④由于肌松较易将异物牵拉出声门，特别适合于病史较久、异物形状及性质比较复杂、尖锐或嵌顿较紧的异物取出。⑤一定深度麻醉加表面麻醉咽喉反射减弱或消失，可避免由于器械刺激引起迷走神经反射。⑥随着知识的更新、新药的引进、全麻技术的改进，使全麻的可控性提高，患儿术后苏醒加快，有利病人生理反射的恢复。
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