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易误诊为心绞痛的胸痛 |
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王红玉 叶艳玲
临床上有些患者的胸痛酷似心绞痛,容易造成误诊,延误治疗,近年来文献报道,约有10%～30%的胸痛患者酷似心绞痛,但缺乏心血管器质性病变的任何客观指征,其中由食管异常引起者多达60%。为了提高临床医师对胸痛的鉴别诊断能力,减少误诊率,现就临床上最常见的酷似心绞痛的胸痛做一综述。
1 食管源性胸痛
由食管形态学病变和食管运动障碍引起的胸痛称为食管源性胸痛。食管源性胸痛常酷似心绞痛,极易误诊。因为食管和心脏的感觉神经纤维在体壁皮肤上的投射定位互相重迭［1～4］,所以二者的疼痛均可放射至上胸部、颈部、下颌部和上肢等部位;疼痛症状相似,且均可为硝酸甘油所缓解;食管源性胸痛心电图可为假阳性［2,3,5］;二者的好发年龄相似,故病变难以从疼痛的定位进行鉴别。一般认为食管运动障碍和胃食管反流是引起胸痛的主要原因。易与心绞痛相混淆的食管源性胸痛有反流性食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管失弛缓症、食管憩室炎、食管癌等［1～12］,各有其症状特点、X线及内窥镜表现,临诊时应仔细鉴别。一般说来,食管源性胸痛常发生于餐后1小时,且常伴有消化道症状,如吞咽困难、烧心、反酸、反胃、饱胀、夜间食管反流等,并且疼痛时间较长,常由冷热、食物或呕吐诱发,平卧时加重,抗酸治疗有效,运动试验正常。
对酷似心绞痛的患者,应首先进行心血管方面的系统检查。详尽采集病史,尤其注意冠心病的危险因子,仔细查体,及时做必要的辅助检查,如运动试验、动态心电图、有条件者可做冠脉造影、核素扫描等,以排除心源性胸痛。当心血管系统检查正常,或经心血管系统药物正规治疗后,心绞痛仍难缓解时,应想到心外原因,并做相应的针对性检查。
对可疑食管源性胸痛患者的诊断检查程序可循以下顺序进行［8］:钡餐造影、内窥镜检查及活组织检查,胃食管闪烁扫描和电影食管造影等技术。此外,食管压力计和食管pH计以及同步记录系统,是诊断食管运动障碍性疾病和胃食管反流不可缺少的检查。部分患者可采用酸滴注试验、药物诱发试验或气囊扩张试验,对诊断食管源性胸痛均有意义［1,4,8］。也可行试验治疗和诱发试验,如胃复安、制酸药、H2受体阻滞剂可缓解食管反流性胸痛。
食管源性胸痛机制有“二元性”假说［3,7,8］,即食管源性胸痛的发生可能是食管和心脏两方面的因素起作用。所以胸痛一旦出现心电图ST-T改变即意味着心肌有缺血、缺氧存在,不管是否有冠心病都应按心绞痛治疗,只有在诊断明确或作诊断性治疗时才考虑单独使用或加用抗炎解痉等治疗。
2 颈椎病性胸痛
由颈椎病引起的胸痛称颈性胸痛,因其伴有明显的心血管症状,故又称颈心综合征［4,10～12,15,16］。其胸痛位于心前区,胸痛为针刺或闪电样,为时15分钟至数小时,多伴头晕、出汗、颈僵痛,肩背臂痛麻等颈椎病的症征,胸痛发作常与某种动作(咳嗽、喷嚏、大便、用力)或头颈位置改变有关。颈椎病和冠心病均为中老年常见病,颈性胸痛发病率高达13%［15］,心电图可有心律失常和ST-T改变,故临床上常被误诊误治。但颈性胸痛患者心血管系统检查往往正常,按冠心病治疗往往无效,X线颈椎片有骨质增生等改变,按颈椎病治疗可使胸痛缓解和消除。颈性胸痛是由于支配横膈及心包的第Ⅳ颈神经根受刺激或压迫,或(和)刺激了心脏交感神经引起的。在颈交感神经中,颈上、颈中和颈下三个神经节分别发出心上神经、心中神经和心下神经,三个神经构成心丛,对心脏和血管舒缩起支配作用。当上述神经受颈椎骨赘刺激或压迫时,便可产生心脏症状,如血压、心律和冠脉供血等改变。
3 功能性心绞痛
心脏神经官能症、更年期综合征、过度换气综合征和β受体高敏症等均可引起心前区疼痛或憋闷,且有心电图非特异性ST-T改变［10～12,14］。其特点为短暂性刺痛或持续性隐痛,部位不固定,多在左前胸部,常于休息或过度疲劳后发作,常伴有心悸及其他神经系症状,含硝酸甘油无效,心电图虽有ST-T改变,但心得安试验阳性。合理安排生活,心理治疗,调节自主神经及对症治疗有效。心脏神经官能症患者常有明显的性格缺陷,如内向、多疑、胆小怕事、自我注意和暗示性很强,女性多见,尤其伴更年期综合征时症状更突出,症状易变,多种多样,常有头晕、失眠、焦虑、多汗、心悸和过度换气。不良心理刺激和精神负担过重时每易诱发［10,11］。更年期综合征性心绞痛与胆固醇增高有关,属于血管痉挛性疼痛。过度换气综合征性心绞痛,多发生在过度换气后3～8分钟,与呼吸性碱中毒有关。β受体高敏症疼痛与心脏对儿茶酚胺或交感神经刺激反应过分敏感有关［11］。功能性心绞痛患[1] [2] 下一页
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