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中间监护的必要性与可行性 |
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护关注的问题 理想的医疗服务应该分级且根据病情变化不断调整，然而现实是患者一旦收入医院，这种有伸缩性的分级监护往往难以实施。即使ICU的建立，国内目前尚不普遍。一方面，具有较高救治水平的医护人员较为欠缺，难以满足ICU的需要；另一方面，患者病情重危程度随时会发生变化，收入ICU患者的标准难以明确，就更难顾及HDU的实施。
3.3 中间监护的有效性 目前世界上各国真正建立HDU的不多，以英国为主。Krieqer［2］调查收入无创监测病房的94例患者，包括撤除呼吸机，观察可能发生的病情意外，如慢性气道阻塞性疾病，胸廓畸形，药物过量，脊柱损伤及睡眠中呼吸暂停等患者，其共同特点是需要关切保护而非加强监测医药治疗，认为可收入HDU监护治疗。Kollef［3］建议胃肠道出血而危险性不大的患者也可不必收入ICU治疗。所谓危险性不大是指患者血流动力学稳定（平均动脉压>8 kPa），无需给予血管收缩药，未见有器官功能障碍，也没有活动性胃肠出血的患者。监护治疗这类患者，HDU能完全胜任。美国Zimmerman［4］从总数17 440的患者中调查了收入ICU监测的8 040例，根据诊断，APACHE评分，其中6 180例为非重危患者。所有患者护理操作占89％，余下11％为监测，其中常用的监测为ECG（99.8％），创伤性动脉测压(50.6%)，SPO2(33.9%)，液体平衡测定（99.7％），说明大多数患者需要的是中间监护。Gramil等［5］报道2 153名进行大手术的患者，发现有严重并发症者占5%。术后第1个24 h，最不稳定的病情继发于：选择性主动脉瘤修补，多发性创伤急诊剖腹术，经尿道切除前列腺，股骨骨折等手术之后，如有HDU或可减少或不发生上述不幸。Cook州立医院有床位300张，护患之比为1∶8。有20张作为ICU/CCU，其中护患之比为1∶2。中间监护开展以后护患之比例为1∶4，患者死亡率降低13%，转入ICU/CCU患者降低7%，而普通病房中，心搏骤停数降低39%。
3.4 HDU床位设置 目前尚无精确方法估计中间监护床位数以适合临床需要。Leeson等［6］在2周内检查了Nottingham城市医院普通病房床位1 286张，其中得益于HDU患者57例，计算该期间HDU床位使用率，设8张床位，使用率为50%,7张床位为63%，而9张床位只占37%，正常标准最高床位使用率应为93%以上，过低说明空闲的床位较多。该统计似以7张床位较好，可供参考。
3.5 收住HDU患者的标准 如前所述，收入HDU患者的标准不易确立，为求得较好的有据可依，国外采用评分系统以测定疾病的严重程度或对护理的依赖程度，作为患者是否需要中间监护的客观指标，国外常用的有两个评分系统，即Cullen改良的TISS及Morgan改良的APACHE评分系统。TISS及治疗评分系统（Therapeutic Intervention Scoring System）由美国重症医学会推荐，TISS评分越多，病情越严重，是较客观的方法。APACHE即急性生理和慢性健康评估(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)，系应用基本生理原则，对急性疾病患者的病情严重程度及预后（死亡危险性）进行评估的方法。需测定34种生理指标，太复杂，近以5种（心率，血压，呼吸频率，体温及 Glasgow计分）为主，以便评估中间监护患者的收入与转出，见表1。
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