左腋下直切口在动脉导管未闭结扎术中的应用 附248例报告

3　讨　　论

3.1　适应症　PDA是最常见的先心病之一，手术结扎PDA是安全和有效的手段［1］。传统的手术方法是采用左后外侧口第四肋间入胸，经导管三角区进行解剖，该方法虽有效，但创伤较大，切口长，肌肉损伤多，术后失血及疼痛均较明显，术后在院天数随之延长［2］。随着心外科手术技术的进步，人们对美观、创伤小有了更高的要求，微创手术逐步开展［3］。左腋下小切口由于伤口小，经肌间隙分离，肋骨床入胸，创伤明显减轻，由于切口隐蔽，符合美学观点。但由于切口小，术野较狭小而增加了手术难度，对技术要求较高，需要把握适应症。作者的体会是：第一，该术式适于心外科技术较成熟，尤其是儿心外基础较好的医院，随着手术技术的进步，年龄段逐步放宽，幼儿和高龄者均可被施术。第二，导管直径在2.0cm以内者，大多数可采用左腋下直切口代替左后外侧切口。第三，早产儿、婴幼儿包括合并呼衰、心衰者不是禁忌，应提倡早施术以避免多余损害。第四，年龄过大且体胖者术野过深，可适当向前延长切口，否则将致操作困难。第五，对于有明显细菌性心内膜炎病史的患儿，导管周围往往粘连，最好不用此切口。第六，导管过粗或合并重度肺动脉高压的患者，手术风险加大，可采用常规切口，或在体外循环下手术。
3.2　手术要点　首先要选择合适的肋间，一般第3、4肋较合适，过高、过低均不利于显露。早年的病例由于采用传统的经导管三角区解剖，迷走神经损伤至声嘶及术后再通均较多发生，主要原因是导管三角范围较大，纵隔内结构繁多，动脉导管毗邻复杂，导管暴露不良，迷走神经不易保护。自从联合实施迷走神经左后路游离结扎PDA后［4］，其并发症大大降低。操作时应注意，切开纵隔胸膜后，应沿主动脉侧疏松组织进行剥离，内侧合适悬吊，既能显露导管又能保护喉返神经。分离上下间隙后，小直角绀由上向下穿出，因下间隙较大而暴露满意。结扎前控制性降压；结扎时，两线间距尽量加大以加强导管闭锁。采用此法后，至今无 1例喉返神经损伤和术后再通。在遇应急情况时，如导管破裂出血，可迅速压迫出血，并能及时延长切口，充分显露术野，不影响救治。
3.3　优点　与传统的左后外侧切口相比，左腋下小切口具有以下优点：切口小、创伤轻，术后出血少，痛苦小，不需使用镇痛剂；入胸时间短，省时安全；切口位于腋下，正常上肢下重位看不到伤口，不影响美观；简化了护理，由于不置胸管，活动不受限；术后恢复快，住院时间缩短。

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