门脉高压症贲门周围血管离断术不必附加幽门成形术

表Ⅰ　术式与胃排空功能恢复平均时间观察
 

术　　式 例　数 胃排空功能
恢复时间(d)
脾切除贲门周围血管离断术 36 5.21)
　＋双侧迷走神经主干切断
脾切除贲门周围血管离断术 9 4.22)
　＋幽门成形术　　　
脾切除贲门周围血管离断术 11 4.13)
　＋保留迷走神经
2)与3)比较P＞0.05，1)与2)、1)与3)比较P＜0.05

2　讨　　论
　　门脉高压症行贲门周围血管离断术由于食管下段、贲门上段和胃的广泛游离，多切断双侧迷走神经主干，为预防术后出现胃排空障碍，常附加幽门成形术，不可避免扩大手术规模、延长手术时间并开放胃腔而增加污染和并发症发生机会，而且术后胆汁返流势必加重门脉高压性胃病和增加急性胃粘膜病变的发生。
　　正常胃排空主要取决于幽门两侧即胃与十二指肠的压力差。胃的运动是产生压力差的根源，是胃排空的原动力。近端胃主要受迷走神经兴奋纤维的影响，切断双侧迷走神经主干可导致胃电紊乱，胃张力下降、对容量性扩张刺激缺乏收缩反应，并有幽门窦失控的频繁的紧张性收缩，而且胃对胃肠激素的敏感性下降，不可避免地影响胃运动功能，致使术后一段时间胃排空障碍［1］。但是，胃平滑肌电活动通常经过一周左右即可恢复正常［1、2］。随着胃运动功能的恢复，产生压力差，也就出现胃排空功能的恢复。传统的幽门成形术只是破坏了幽门括约肌的完整性，并未能改善胃平滑肌的电活动即胃的收缩功能，对幽门两侧即胃与十二指肠的压力差无帮助。双侧迷走神经主干切断后，胃排空功能的恢复时间较附加幽门成形术组为长，并有个别病例出现胃潴留。但是，作者认为胃功能的恢复毕竟需一定时间，且每个病人之间存在差异，幽门两侧压力差再形成也是一个过程，幽门成形术可能的益处也仅仅局限在这个过程中，试图借助人为的幽门括约肌关闭不全来改善因神经体液因素而导致的胃运动障碍，是不合适的。
　　事实证明贲门周围血管离断术中，保留双侧迷走神经主干是可能的。即使在游离食管下段时不可避免会切断部分迷走神经丛，保留其主干已足以保证胃运动功能的支配，尤其前主干支配胃前壁、幽门甚至十二指肠，对术后胃排空功能的恢复颇有裨益。本组病例保留双侧迷走神经组平均胃排空功能恢复时间较双侧迷走神经主干切断组明显缩短，而且勿需附加幽门成形术。在术中处理胃小弯侧时需要注意的是应该保持或尽可能保持迷走神经尤其前干的完整性，保留双侧迷走神经主干的作用才能得以充分体现。迷走神经后支的胃分支通常比前支少得多，保留前支迷走神经的意义应该更大［3］。
　　术后密切观察并正确指导饮食，从小量低热量、低蛋白、低脂肪、易消化食物开始，逐渐增加进食量和次数，多可顺利恢复。对于术后出现胃排空功能障碍病人，保持禁食胃肠减压，纠正水电平衡(尤其注意低钾)，营养支持治疗，并配合应用胃肠动力药物如胃复安、吗丁啉、西沙必利、红霉素等，胃功能多在一段时间后恢复。

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