经脐阑尾输出道可控膀胱术 附2例报告

　　对于中晚期膀胱癌患者的手术处理，尿流改道是一个重要环节。永久性尿流改道术极大提高了这些患者的生存质量。我们从1998年12月～1999年3月先后行2例经脐阑尾输出道的可控膀胱尿流改道术，均取得满意效果，报告如下：
1　资料与方法
1.1　一般资料　2例中男女各一名，病例1，男，70岁，膀胱复发浸润癌，行经脐阑尾输出道的可控回结肠膀胱术；病例2，女，29岁，术前膀胱镜及CT提示：膀胱多发巨大肿瘤，基底宽，肿瘤8cm×22cm大小，膀胱有效容量50mL，行膀胱全切术、经脐阑尾输出道的可控去带盲肠膀胱术。
1.2　手术步骤
1.2.1　新建回结肠贮尿囊　截取盲结肠20cm及末端回肠15cm，注意保留右结肠动脉和回结肠动脉血液供应。恢复肠道连续性，将游离的回肠段沿肠系膜对侧缘纵形剖开，与已剖开的升结肠按逆蠕动方向以5～0薇乔线对拢连续U型缝合，并用1～0丝线浆膜层间断加强制成新贮尿囊，并用新洁尔灭液、碘伏液及生理盐水灌注冲洗10min。
1.2.2　新建盲肠型贮尿囊　游离盲升结肠20cm，末端回肠6cm，(阑尾短小或切除者，截取回肠15cm)，恢复肠道连续性、保留距回盲部5cm结肠带，锐性剔除其余结肠段的前结肠带和系膜结肠带，显露深部的环形肌，新膀胱灌注法同上。回肠断端用肠线关闭，以备条件不足时用。关闭盲肠断端，形成新尿囊。
1.2.3　输尿管新膀胱移植术　输尿管对系膜缘剖开0.8cm，外翻制成乳头，在近阑尾基部结肠带作3cm粘膜下隧道，将输尿管残端同贮尿囊行隧道式吻合(leadbetter法)，输尿管导管于贮尿囊壁戳孔，腹壁引出。
1.2.4　可控输出道的建立　修整阑尾，将阑尾基底部盲肠环切，将阑尾向盲肠内折叠缝合0.5cm～2cm以增加可控性。去除供应阑尾近侧端2cm系膜血管分支间的脂肪组织，阑尾顶端开窗置入8号～10号导尿管进入贮尿囊，无张力自脐外翻缝合制成新尿道外口，将新膀胱及输尿管阑尾输出道置于腹膜外，闭合腹腔，新膀胱与腹膜外侧腹壁固定，新膀胱不放造瘘管。尽可能将新膀胱肠系膜缘对侧腹膜，避免术后粘连。
1.2.5　术中测压　术中通过尿导管注入生理盐水20mL，观察新尿囊有无漏水，并连接膀胱测压计，术中膀胱测压，结果男性患者40cmH2O，女性患者35cmH2O。
1.3　术后处理　保持导尿管及各引流管通畅，第4天开始用庆大霉素液间断低压冲洗贮尿囊。第9、12天将左、右侧输尿管导管拔除，术后半月行膀胱造影及测压。
2　结　　果
　　2例各随访3个月、6个月(见表Ⅰ)。术后半月膀胱造影容量200mL～250mL，无返流，测压约(35～40)cmH2O。术后前2个月，白天每2h～3h自行插导管导尿一次，夜间开放引流。其后改为昼夜每3h～4h导尿一次。3个月分别行膀胱造影，均无返流，静脉肾盂造影发现其中1例右侧输尿管轻度扩张。3个月后膀胱容量分别增至350mL、380mL，残尿少于20mL，随访期间尿素氮、肌酐、电解质均正常，无高氯性酸中毒及维生素B12缺乏症。其中1例术后20天出现肾盂肾炎，消炎对症处理后症状消失。

表Ⅰ　两例患者所测数据
 

　 术中测压
(cmH2O) 术后第1
月充盈压 术后第3
月充盈压 术后第6
月充盈压
男　性 40(250mL) 40(250mL) 34(350mL) 25(400mL)

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