双侧自发性气胸的一期胸腔镜手术治疗

倪旭鸣　朱　理　钱文伟　戴备军　倪科伟　严志

　　双侧自发性气胸多见于瘦长体型的青少年，发病率约占全部自发性气胸病例的2%～6%［1］。对自发性气胸病人采用保守治疗如休息、胸穿抽气及闭式引流等效果差，复发率高，而剖胸手术则创伤大，尤其是双侧自发性气胸严重时可危及生命。1993年1月至1998年9月我们对5例双侧自发性气胸病人，应用电视胸腔镜一期手术治疗，约占同期单侧手术(5/86)5.8%，更显得手术创伤小，恢复快，且费用低，近、远期效果满意。现报告如下。

临床资料
　　本组男4例，女1例；年龄15～45岁，平均22岁。过去均有1～5次气胸发作史。3例为双侧交替发病，1例为持续性双侧肺漏气，且闭式引流时间左侧30天，右侧40天，本次发病两肺压缩分别为10%～90%。
　　术前常规置双侧闭式引流，全麻双腔气管插管。取侧卧位，先作病情重侧手术，经腋中线第6肋间作第1孔，置入胸腔镜探查，重点肺尖后段，明确病灶后，于腋后线第4或第5肋间或听诊三角区作第2孔，分离粘连尤其是原锁骨中线第2肋间置放闭式引流管处，以便利用此孔或腋前线第3或4肋间作第3孔，置入操作器械，吸除积液，进一步分离粘连，以促使肺萎陷，见肺大泡均位肺尖后段，呈1～5处，部分融合成葡萄状，直径1～6 cm不等，伴下肺脏层胸膜纤维板形成。4例应用自制钛夹间断钳闭法钳闭肺大泡，1例主要大泡基底部宽且局部纤维增殖钙化，左侧应用Endo GIA切除，右侧加作胸壁小切口常规器械楔形切除。部分病例加纤维板剥脱术，促使肺复张。术毕均喷撒滑石粉以促使胸膜粘连，再经第1孔放置胸腔引流管，同法完成对侧手术。
　　结果为术中监测血液动力学指标均平稳，1例急性肺水肿，2例术后机械辅助呼吸10小时。待双肺复张，胸腔内再无气体及胸液排出时拔除闭式引流管，并早期下床活动。术后只需去痛片止痛，平均8天出院。随访4月～5年，所有病人肺功能均恢复正常，无1例气胸复发。

讨　　论
　　肺大泡多位于肺尖处表面，广泛深入肺实质的弥漫性肺大泡或巨型肺大泡极为少见。自发性气胸多由肺大泡破裂引起，常有双侧同时或交叉发病以及保守治疗容易复发等特点。手术治疗只要达到彻底切除或闭合所有肺大泡，消除气胸复发隐患，同时尽量保留正常肺组织，维护原有肺功能，疗效就满意。胸腔镜手术能完成剖胸手术同样操作，病人痛苦少，机体恢复快，下床活动早，尤其是钛夹间断钳闭术，操作灵活，可塑性大，遇双侧病变一期手术和肺功能不全的泛发性肺大泡患者更为合适［2］。
　　电视胸腔镜治疗气胸为一种探查术，除胸腔广泛粘连闭合和出血体质者外均为适应症，术前的胸片和CT检查有助于发现肺大泡及辩别胸膜腔粘连状况，对交叉发作的已“愈合”侧亦作同期手术，可避免日后再复发。
　　为增加术野暴露，避免胸腔内CO2正压充气法带来的血液动力学不良影响，采用支气管腔负压吸引法，可促使肺萎陷完全，又无需特殊器械和胸腔密闭要求，对持续肺漏气、肺表面纤维板形成者要耐心剥除，必要时术后适当呼吸机辅助正压呼吸，以促使肺膨胀；对伴有散发肺小泡者，施行胸腔粘连术对预防气胸复发更显重要。此外，常规准备开胸包，分离粘连要细心，尽量避免灼伤肺组织，并可靠钳夹出血点和漏气孔，对基底宽大病灶要果断切除，必要时附作胸壁小切口处理。术毕创孔要止血，并逐层缝合，以防术后出血和皮下气肿。

作者单位：浙江省人民医院心胸外科　310014

参　考　文　献

1　毛志福，高尚志，林道明，等.一期手术治疗双侧自发性气胸.中华心血管外科杂志，1994，10(2)：185.
2　严志火　昆，等.胸腔镜下钛夹间断钳闭法治疗自发性气胸.中华外科杂志，1994，32(11)：679.