切除颈动脉手术治疗累及颈动脉系统的颈部恶性肿瘤

3　讨　论

　　晚期颈部恶性肿瘤侵及颈动脉系统较常见,手术处理困难。只有手术切除肿瘤及受累的动脉才能延长患者的生命。无论动脉切除、结扎或重建,颅内并发症多,死亡率高,其效果亦不理想。对肿瘤已侵及动脉及动脉壁的患者目前的治疗手段有两种;(1)切除受累段动脉,动脉结扎或远端颈内动脉吻合;(2)切除受累段动脉,行动脉重建术。重建颈动脉系统需健康的血管床及移植材料,这对经过放疗或反复手术的患者难以做到。手术切除受累的颈动脉是唯一的选择,
　　Wood［5］报道肿瘤与颈动脉粘连2例,作颈动脉结扎术后多年无复发,Moore和Baker［3］报道结扎、切除颈动脉88例,颅内并发症15%,死亡率31%。Bruns［6］等报道该类患者16例颅内并发症达25%,死亡率20%。
　　1953年Conley［4］首次报道切除颈总动脉重建颈动脉治疗头颈部恶性肿瘤累及颈总动脉,并于1956年报道了17例手术,其中死于术中7例,术后死亡5例。1981年Konnol等总结的结扎切除颈总动脉156例,术后持续偏瘫、昏迷及死亡患者约占30%。近年随着显微外科手术的发展,颈动脉切除后的重建取得了进展,但其并发症及生存率却未得到明显改善。颈动脉结扎后脑缺血的症状不一定出现得很早。据统计,只有20%的患者在手术时出现,60%的轻偏瘫出现在手术后48h内,20%出现得更晚。死亡的主要原因是阻断一侧颈动脉血流后,同侧大脑半球除同侧椎动脉供血外,尚需依靠大脑底Willis环的双侧交通支供应,若Willis环双侧交通循环不佳,血压下降而发生梗塞、脑水肿、脑移位和颅内压增加、患侧脑细胞缺血、缺氧等一连串的变化可导致死亡。因此,术前准确估计患者大脑侧支循环情况非常重要,这是决定手术能否成功的关键。术前检查大脑侧支循环情况常用的方法有:(1)马塔斯实验(Matas test):用手指在颈部压迫颈总动脉于颈椎横突阻断血流10min观察患者神志变化,若无脑缺血症状,则提示脑侧支循环良好,可安全手术。若阻断血流不到10min即出现脑缺血症状可逐步延长阻断时间,直至10min,方能表明侧支循环建立良好。该方法简便易行,无创伤,但不够准确,需与其它检查方法结合;(2)颈动脉造影:既可了解脑供血4条动脉和Willis循环情况,又可判定颈动脉是否受累。观察Willis环循环状况的方法是交叉充盈法。即先压迫阻断患侧颈总动脉,于对侧颈总动脉注入造影剂,观察患侧颅底动脉充盈情况。若充盈良好,表明侧支循环状况良好,可切除颈总动脉。该法临床比较可靠,但有创伤性;(3)颈动脉回压测定:即阻断颈总动脉及颈外动脉后,穿刺动脉远端,测定其回流压。Ehrenfeld等报道指出,若术中测得收缩期回流压大于9.33kPa,表明其侧支循环良好,可安全结扎颈动脉。若回流压界于7.33～9.06kPa,结扎动脉有一定危险性,如回流压低于7.33kP

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