微创经皮肾碎石术中及术后并发出血的临床处理

              丁才学     胡勇     徐志勇
[摘要] 目的：探讨微创经皮肾碎石术（MPCNL）及术后并发出血的处理。方法：回顾性分析2004年11月~~2009年4月20例MPCNL术中及术后并发出血患者的临床资料。结果：20例患者出血均治愈。结论：MPCNL并发出血一般可经保守治愈。对于严重的出血在有条件的单位可行DSA进行诊断及治疗。
[关键词]微创经皮肾碎石术；出血
随着泌尿外科腔镜技术的发展，经皮肾镜碎石取石（PCNL）已成为治疗上尿路结石的主要手段之一，而近几年流行的微创经皮肾碎石术（MPCNL）相比之下创伤更小，并发症更少，恢复更快。但术中及术后的出血仍是其比较棘手和危险的并发症。能否对其进行恰当的处理与患者预后好坏有密切的关系。我们回顾性分析2004年11月~~2009年4月20例MPCNL术中及术后并发出血的患者总结了其处理方法，现报告如下。
1 资料方法
1.1 临床资料
    本组20例，男14例，女6例，平均年龄39.5岁。术中出血15例，术后出血5例。首次碎石12例，二次碎石8例，均为鹿角状结石及不同程度的肾积水。20例患者无血液病、糖尿病及其他相关疾病史，于术前术中及术后3~~7天预防性应用广谱抗生素。20例患者术后7例术侧有不同程度的残石，术后2~~4周进行ESWL后基本排净。
1.2 处理方法
    15例术中出血患者中，12例用大号扩张器插入peel-Away鞘压迫10~~20min止血成功。2例半小时后拔出扩大器仍有新红引流液，遂放入造瘘管并夹闭压迫止血，结束手术并于一周后二期手术。1例考虑盏颈撕裂出血，故需紧急行开放手术，术中证实盏颈撕裂，成功止血后一次性取尽肾内结石。5例术后出血患者中，1例予以制动，保持引流管通畅，利尿、止血、气囊压迫止血等措施后治愈。另有1例迟发出血患者（术后第7天），术后体温不稳，最高达40℃，尿培养为大肠埃希杆菌，诊断为感染性出血。采用制动并保持引流管通畅，更换敏感抗生素及输液利尿，止血并输注浓缩红细胞、新鲜血浆而治愈。另3例出血患者经各种保守治疗后出血仍较重，急症型DSA,其中1例中发现肾内动静脉瘘形成，另2例为假性动脉瘤，同时行凝胶海棉栓塞治愈。
2 结果
   20例患者均止血成功，仅1例术中改开放手术止血并同时取出结石。无1例行肾切除者，随访3~~6个月，均未再出血，肾功能基本正常。
3 讨论
    出血是微创经皮肾镜取石术后最常见和最严重的并发症[1] 。其发生的原因一般是穿刺扩张时肾实质的损伤、碎石时对肾粘膜的损伤以及Peell-Away鞘的摆动造成盏颈撕裂或粘膜损伤，但一般不会损伤大的血管，因此大部分术中出血可使用大号扩张器或造瘘管压迫止血等处理有效，且一般不影响手术进程。操作时应避免在视野不清的情况下盲目钳夹取石，以免造成肾粘膜的损失及撕脱。因而在出血致视野不清的情况下，我们认为可以暂停手术，Peell-Away鞘中插入大号筋膜扩张器填塞压迫止血，如果20mim左右拔出扩张器后引流液仍为鲜红，则立即结束手术放入造瘘管并夹闭，根据情况确定再次手术时机。但此时需观察患者生命体征，若有血压快速下降，导尿管引流液颜色鲜红，考虑仍有活动性出血可以紧急行开放手术止血。情况允许下可一次性取出肾内结石。此类出血多为Peell-Away鞘在操作时有大幅度摆动造成盏颈撕裂，要及时准确判断不能盲目压迫等待，应立即开放探查，缝合止血，并尽量取尽结石[2]。此种类型出血可能与患者肾积水导致皮质变薄后失去原有的弹性及肾周围粘连而使患肾位置固定等。
 早在上世纪九十年代初，国外就有文献报道介入栓塞治疗肾脏出血的确切效果，比开放手术治疗创伤小，能最大限度的保留未损伤部分肾组织的功能，并有学者称其为MPCNL并发大出血的金标准。大多报道为小钢圈栓塞费用较贵，而盲目的压迫止血及大量输血并不可取，不仅增加了术后费用，而且增加了残存肾单位的丢失，在此技术上我们改用将凝胶海棉剪碎后作为栓塞材料，3例出血患者均一次成功。大大降低了此项治疗的费用，且能达到与小钢圈栓塞的同样效果，让这一技术成为MPCNL大出血的重要治疗手段之一。
【参考文献】

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