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老年重症急性胰腺炎41例诊治体会 |
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王湘英 吴金术
关键词 胰腺炎，外科手术； 消化系统； 老年人
急性胰腺炎(AP)占老年人急性腹痛的5%～7%［1］，其重症胰腺炎(SAP)病死率达20%～40%［1，2］。随着老年人口的增多，老年SAP患者增加，如何降低老年SAP病死率，已成为国内外学者关注的问题［1～4］。1985～1998年本院收治≥60岁老年SAP 41例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组41例，男10例，女31例，平均年龄67(60～81)岁。发病原因：胆源性24例，脂餐7例，饮酒2例，9例发病原因不明。同时合并高血压病者16例，冠心病14例，糖尿病7例，甲亢病1例。非手术治疗12例，平均发病至入院时间27.1 h；手术治疗29例，平均发病至入院时间31.5 h，入院至手术时间17.8 h。按我国SAP临床诊断标准［5］：重型Ⅰ级30例，Ⅱ级11例。
1.2 临床表现 上腹剧痛41例，腰背胀痛29例，腹胀34例，呕吐41例，黄疸11例。体温≥38 ℃29例，呼吸≥30次/min 17例，脉搏≥110次/min 19例；左右腰背抬举痛26例，白血球≥15×109/L者23例，血清淀粉酶300～1760 u(正常40～160 u)，尿淀粉酶389～7860 u(正常120～1200 u)，腹水淀粉酶880～7820 u。
1.3 特殊检查 48例均在入院48 h内行腹部B超，诊断性腹腔穿刺检查，17例行腹部CT及胸部X线检查，检查结果见附表。
附表 41例特殊项目检查及其结果(例，%)
检查项目 n 检查结果 阳性数
腹部B超 41 腹囊结石 22(53.7)
胆总管结石 2(4.9)
胰腺边缘毛糙
且回声减弱 41(100)
胰周液 14(34.2)
诊断性腹穿 41 血性腹水 32(78.0)
CT扫描 17 Bathaza评分
Ⅰ级 7(41.2)
Ⅱ级 4(23.5)
Ⅲ级 6(35.3)
胸部X线检查 17 左胸腔少量积液 7(41.2)
1.4 治疗方法 ①非手术治疗，主要措施包括吸氧，禁食，纠正低血容量，纠正酸碱紊乱，使用胰酶抑制剂(5-Fu，善得定，施他林)，H2受体阻滞剂，抗生素，TPN静脉高营养以及监测血糖和重要脏器机能。当出现腹痛持续不缓解，腹膜炎体征明显；腹腔大量血性液体；腹胀，腰背抬举痛明显；B超，CT提示梗阻性胆道疾病即中转手术。②手术治疗，每一例均行了胰床切开减压、胃造瘘、低位对通引流术(见附图)。
附图 后腹膜切开，低位对通引流术
同时，行胆囊切除11例；胆囊造瘘18例；胆总管造瘘11例；腹膜后清创引流19例；空肠造瘘2例。术中所见29例均有小网膜囊内血性或淡血性液体(100～300 ml)，腹腔渗液300～500 ml；胰广泛坏死4例；灶性坏死15例，节段坏死8例，胰坏死区占全胰50%以上6例，≤30% 12例。腹膜后血性渗出19例，腹膜后广泛出血坏死2例，1例并横结肠，降结肠坏死。
1.5 结果 全组死亡4例，病死率9.76%。非手术治疗死亡2例(16.7%)，分别死于中毒性休克，多器官功能衰竭和治疗中突发脑血管意外。手术治疗死亡2例(6.9%)，1例于术后97 h死于出血性胃炎、ARDS，1例于术后9 d死于胰开放引流创口突发大出血。两组病死率比较差异有显著性(P＜0.01)。手术治疗主要并发症为：糖尿病3例，胰瘘2例，腹腔脓肿2例，胰假性囊肿1例。非手术治疗平均住院时间25.8 d，手术治疗平均57.4 d，两者比较差异有显著性(P＜0.01)。
2 讨论
2.1 老年SAP临床特点 老年SAP女性多见［1，4］，以胆道疾病为主要原因，30%～40%病因不明，亦与胆固醇结晶，胆色素颗粒胆泥(biliary sludge)有关［6］。我国老年SAP发病率较高，黄志强统计［2］689例手术证实SAP≥60岁者占53.1%。除与上述临床特点基本相符外，本组资料还显示：①血性腹水是老年SAP早期重要表现，腹水中淀粉酶含量高。②SAP胰腺渗液易在腹膜后间隙内蔓延，造成腹膜后广泛出血坏死。严重者可出现胁腹皮下瘀斑。③老年SAP起病急，[1] [2] 下一页
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