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卵巢巧克力囊肿破裂致急腹症37例分析 |
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对本症特别及影响其诊断的因素进行分析，从而提高对此症的认识，减少误诊率。
临床资料
本文取材于1987年1月～1995年12月在我院妇产科住院治疗的37例患者，全部病例均经开腹手术和病理结果证实为卵巢巧克力囊肿破裂。
患者年龄27～47岁，平均年龄33.8岁。3例未婚，7例婚后3年不孕，为原发不孕，4例有人工流产史，为继发不孕。23例足月分娩史，其中5例为剖宫产。
本组患者中28例有痛经史(75.6%)，13例有类似急腹症发作史(35.1%)。7例曾被医院诊断为子宫内膜异位症，5例曾发现有性质不明的盆腔肿物。
本组病例发病时间：29例(78.3%)在月经周期的后半期，6例(16.2%)在月经期，1例合并早孕(停经35天)，1例末次月经不详。就诊时37例均有突发性持续下腹剧痛，其中29例腹痛自下腹一侧(左或右侧)开始，后逐渐发展为全腹痛。8例仅表现为右下腹疼痛。伴恶心呕吐19例，肛门坠胀感10例。
临床查体：37例患者全部有下腹压痛，(体检阳性率100%)，32例有反跳痛(86.4%)，26例肌紧张(70.2%)，移动性浊音3例，21例术前体温37.6～38.8℃。37例均无休克和血压下降。妇科检查所见：29例术前行盆腔检查，其中可触及宫旁囊实性肿块21例，未触及包块但术中证实有直径为5～12cm巧克力囊肿者8例。8例术前未行盆腔检查，于阑尾炎切除术中发现腹腔内巧克力样液转至妇科。
辅助检查提示37例患者血红蛋白均正常，31例外周血白细胞总数为(10～20)×10\+9/L(83.1%)。23例行后穹窿穿刺，其中抽出咖啡色混浊液16例，血性液3例，未抽出液体4例。3例行腹腔穿刺，未抽出液体2例，抽出咖啡色液体1例。3例术前行B超检查，提示有附件包块及腹腔游离液。
本组37例，术前明确诊断为卵巢巧克力囊肿破裂者16例，确诊率43.2%；误诊21例，其中误诊为卵巢囊肿蒂扭转6例，黄体破裂5例，异位妊娠2例，急性阑尾炎8例。术中所见腹腔内巧克力样液体，液体最最多1500ml(1例)，最小100m1(5例)，800ml者3例，200～500ml者28例。囊肿直径≤10.0cm者26例，直径＞10.0cm者11例，最大直径18.0cm；囊肿壁均有破口，最长3.0cm，最短0.5cm。
讨 论
卵巢巧克力囊肿术前诊断曾十分困难［4］，破裂后致急腹症则难以获得正确诊断。自80年代以来，由于卵巢巧克力囊肿发病的增多，病例比较集中，妇科医师亦逐步积累了经验，加之B超、腹腔镜等技术的发展，使该病的确诊率大大提高，但发生破裂致急腹症就诊时，误诊情况仍并非少见。几项报道显示，此急腹症的确诊率80年代以后较70年代有明显提高，确诊率分别为11.8%［3］，52.4%［4］及40%［5］，但仍有近一半的病例被误诊。本文37例中16例得到确诊，确诊率为43.2%。
卵巢巧克力囊肿受卵巢激素变化的影响，囊壁内膜脱落出血，囊内压力增加导致囊壁薄弱处渗漏或破裂，具有较强的自发破裂倾向。若病灶小，出血少，止血快，腹膜刺激症状则轻；若病灶大，位于卵巢深部形成较大血肿，一旦破裂，含有血红蛋白、巨噬细胞及子宫内膜的大量血液进入腹腔，则产生严重的腹膜刺激症状。故在月经期或月经周期后半期发生突发性下腹剧痛伴有明显腹膜刺激症，且无闭经、阴道不规则出血及休克时，应考虑该症的发生。加强对该病的认识有助于正确诊断及处理。对有痛经史，或曾经有类似急性腹痛发作史及曾发现盆腔肿物者，更应特别警惕。
准确的盆腔检查发现盆腔包块及其他阳性体征则有助于本症的诊断。在21例误诊的病例中，8例由外科误诊为阑尾炎的患者均未行盆腔检查；8例术前盆腔检查未触及包块者而术中证实有5～12cm大小不等的巧克力囊肿存在且已破裂，术前均有明显的腹膜刺激症状，腹肌紧张可能是检查不清的原因之一；另一导致误诊的原因可能为囊肿破裂后，液体漏出，囊肿缩小甚至只有囊肿包皮存在，致盆腔检查无法触及到。后穹窿穿刺做为辅助检查对此病明确诊断极有帮助。本文16例确诊病例均行后穹窿穿刺并抽出咖啡色液体。后穹窿穿刺阴性4例，术中证实腹腔液体粘稠、液体量少，且积存于大网膜及肠系膜之间，提示在除外后穹窿穿刺操作技术的原因后，如病史、症状及体征高度可疑本病，不能因后穹窿穿刺阴性而排除此诊断。未行后穹窿穿刺的14例，8例为外科手术中转至妇科，其余6例术前诊为卵巢囊肿蒂扭转。
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