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原发性甲状旁腺机能亢进症的诊治 附15例报告 |
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未行术前定位检查，而行双侧甲状旁腺探查；6例根据术前B超及数字减影检查定位而行术中患侧探查，结果均为单发腺瘤。最大5cm×4cm×3cm，重22g，最小2cm×1cm×1cm。腺瘤位置：4例位于左下，7例位于右下，3例分别异位于右胸锁关节后、右颈动脉鞘内及纵隔内。术中行冰冻切片，病理结果均为腺瘤。
术后情况：术后4例出现抽搐，术后第一天查血钙均有不同程度下降，下降最多达1.5mmol/L。术后11例得到随访，随访率84%，随访时间6个月～13年，平均随访7年。术后下肢无力、行走困难及骨关节疼痛等症状明显缓解或消失，未发现复发病例。
讨论
一、甲旁亢的诊断
甲旁亢的诊断主要依赖于临床表现及实验室检查。
1.症状学：甲旁亢起病缓慢，临床主要表现为骨骼、泌尿系、神经精神症状。全身骨关节疼痛主要以四肢、脊柱、背部多见。由于血钙增高，神经肌肉应激性下降，引起肌力下降，出现四肢无力、行走困难、吞咽困难等。泌尿系结石可出现肾绞痛、血尿等症状。患者往往以上述症状就诊，因而易被误诊为风湿或类风湿性关节炎甚至脊髓病变，或单纯诊断为泌尿系结石而将原发病漏诊。本组7例病人以双下肢乏力、行走困难及疼痛就诊，被误诊为风湿性关节炎或脊髓侧索病变。4例表现为全身骨关节疼痛而被误诊为骨科疾患。国内报道38例甲旁亢有33例被误诊［2］，可见增加对本病的认识甚为重要。甲旁亢除上述表现外尚可出现全身普遍骨脱钙，骨骼畸形呈结节状增厚、弯曲，有时发生病理性骨折。本组无单纯肾型表现，仅1例为肾骨型，表现为骨关节疼痛并泌尿系结石，与文献报道甲旁亢60%表现为肾型不符。泌尿系结石有2%～10%为甲旁亢所致［3］，因此，对多发结石及反复出现的泌尿系结石应引起注意。近年来，随着对甲旁亢认识的提高，经血钙、磷筛选无症状型甲旁亢发现者逐渐增多。
2.甲旁亢的定性诊断：高血钙、低血磷和尿钙增高是诊断甲旁亢的主要依据，尤以血钙测定为发现甲旁亢简便易行的方法，特别是测定血清游离钙最为可靠。反复而持续的血钙增高，往往提示有甲旁亢的可能。因此，对有泌尿系结石、病理性骨折、持续性骨关节疼痛、肌无力者均应常规测定血钙、磷，以防误诊或漏诊。PTH增高是诊断本病的确切依据。
3.定位检查：甲状旁腺瘤的术前定位是比较困难的。因为甲状旁腺瘤体积小，位置隐蔽且变异多，术前甲状腺触诊很少能触及瘤体。本组仅3例术前触诊摸到甲状旁腺瘤，其位置、大小与手术探查基本吻合；为了使手术更具有针对性，多数学者主张术前采用非损伤性定位探查，包括B超、CT、MRI、放射性数学减影扫描［3］。我们认为这四项检查中B超检查更为简便可靠，灵敏度高，可作为首选的检查方法，如B超未测到可再行CT或放射性核素扫描检查。协和医院张晋熙［4］报告B超甲旁瘤检出率高达95.5%。但B超有其局限性，影响因素主要有：①肿瘤的大小。一般肿瘤小于200mg难于发现，而肿瘤大于1g或直径大于1cm则易于发现。②肿瘤的位置。甲旁瘤位于正常位置的检出率则高，位于纵隔、胸骨、锁骨后等异位腺瘤检出率则较低。而CT、MRI则对后者检出率较高。③检查者的经验。需了解甲状旁腺及甲状腺正常位置及异位所在。④甲状腺有无结节。如甲状腺无结节则甲状旁腺瘤易探查到，如有结节二者易混淆［5］。核素扫描为特异性功能显像，阳性率高，对于异位腺瘤定位好，但检查费用昂贵，可用于B超检查阴性者。术前诊断甲旁亢究竟由腺瘤、增生或癌所引起是困难的，从B超检查来看，三者在回声特性上无明显差异。有作者报道在超声引导下行细针穿刺病理学检查，31例中有10例检出为腺瘤。因此，此法对于术前明确为腺瘤或增生有一定帮助。
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