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原发性甲状旁腺功能亢进症10例误诊分析 |
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金 伟
关键词 甲状旁腺疾病；甲状旁腺功能亢进症/诊断；误诊；关节炎/诊断；尿路结石/诊断
Key words Parathyroid diseases Hyperparathyroidism/diagnosis Diagnostic errors
Arthritis/diagnosis Urinary calculi/diagnosis
原发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)因临床表现复杂多变，误诊误治屡见不鲜。现将我院1985年6月至1993年10月经手术治疗、病理证实的10例误诊情况作一分析。
1 临床资料
1.1 性别及年龄 本组男4例，女6例；年龄15～61岁，其中＞40岁者7例。病程8个月～8年。
1.2 临床表现 10例均有倦怠、消瘦、食欲减退及夜尿增多；其中5例伴有多关节酸痛或多发性骨折；有3例伴反复发作的肾绞痛与血尿，同时合并骨关节疾患，X线发现一侧或双侧肾结石；余2例无此症状。
1.3 辅助检查 术前血钙平均(2.95±0.12)mmol/L，血磷平均(1.01±0.17)mmol/L。有明显骨病变者，血碱性磷酸酶(ALP)均明显增高，其中1例15岁病人甚至高达20.49 μmol/L。8例测血甲状旁腺素(PTH)均达正常值上限的5～16倍。5例有骨病变者，X线片均见典型的骨膜下皮质吸收，骨质疏松，部分伴有骨囊性变和病理性骨折。本组均经甲状旁腺切除术治疗，术后病理诊断甲状旁腺单发腺瘤9例，其中1例合并主细胞囊性变；甲状旁腺增生1例。
1.4 误诊情况：本组病例曾因关节疼痛或活动障碍误诊为风湿性、类风湿性关节炎8例次；因骨膨隆肿胀而误诊为骨肿瘤2例次；疑为外伤性多发性骨折3例次；因反复肾绞痛、血尿，而拟诊为肾结石3例次；因尿频、尿急、尿痛，而误诊尿路感染3例次；因肌无力，肢体酸软而误诊为肌营养不良或多发性肌炎2例次；因腹胀纳差而误诊为消化不良综合征4例次；因便秘、大便隐血阳性或肝脾肿大而拟诊为消化道肿瘤2例次；因极度乏力，检测血清甲状腺激素增高，而误诊为淡漠型甲亢1例次。误诊时间最短半年，最长8年。
1.5 典型病例
【例1】 女，61岁。因精神倦怠，极度乏力，在当地医院住院检查，发现血清甲状腺激素增高，以淡漠型甲亢治疗无好转，于1987年9月转入我院。查体：意识欠清，肌张力减退，病理反射未引出，常规实验室检查除血钙增高外，余正常。TT3 2.0 nmol/L，TT4 142 μmol/L，TSH 2.8 mIU/L。入院后意识障碍逐渐加重，血钙持续在2.7～3.2 mmol/L之间。经钙络合剂治疗及腹膜透析后血钙浓度不降。X线片在盆腔内见一钙化灶。右甲状腺内下缘触及包块，诊断为甲状旁腺瘤。在高钙危象下行急诊手术，切除甲状旁腺瘤后症状缓解。随诊2年，除反应较迟钝外，生活尚能自理。
【例2】 男，28岁。因左上齿槽隆起，查口腔左腭唇侧见骨膨隆，以左腭前部巨细胞肉芽肿而行左上颌骨次全切除术。2年后因右上唇颊侧膨隆，行右上颌骨肿瘤刮除术及右上颌窦癌根治术。1年后出现跛行，摄X线片示骨质普遍稀疏伴囊性破坏，疑为多发性骨髓瘤，于1991年6月入院。多次查血钙2.79～2.85 mmol/L，血磷0.69～0.87 mmol/L，血ALP 8.26 μmol/L，PTH 4.51 μg/L。待手术切除右侧甲状旁腺瘤后，原骨骼改变恢复正常。惜因误诊切除了双侧上颌骨，造成病人终身痛苦。
2 讨论
本组病例血钙增高不明显，例1临床表现为高钙危象者，血钙也未见显著增高，国内亦有类似报道，血钙不高原因尚不清楚。甲旁亢之高血钙可为间歇性，可受骨病变程度、肾功能状态、肿瘤坏死等多种因素影响，因此必须结合临床进行分析。
本组误诊的主要原因：①对本病临床特点认识不足，尤其是病情不典型，采集病史时易于疏忽。②分析病史缺乏整体观念，往往只注意某一点而忽略整体。③当甲旁亢伴发病或并发症表现突出时，掩盖了潜在的甲旁亢，未进行细致深入的分析。
笔者认为，遇到有以下情况应常规测血钙、磷、ALP并行相关检查：①中老年妇女，尤其是绝经期后妇女有原因不明的骨关节痛，白细胞计数不高及红细胞沉降率不快者。②关节酸痛，经用非甾体类解热镇痛药治疗疗效不佳者。③肾结石，尤其为双侧性，或反复发作肾绞痛的肾结石者。④以消化不良和顽固性便秘而诊断消化道疾病依据不足时，甲旁亢应视为除外疾病之列。⑤对血[1] [2] 下一页
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