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肝内胆管自发性穿孔五例误诊为胆囊穿孔 |
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吴烨秋
关键词 急腹症/诊断；胆管疾病/诊断；胆管，肝内/损伤；误诊；胆囊/损伤；腹膜炎/诊断
Key words Abdomen,acute/diagnosis Bile duct diseases/diagnosis Bile ducts,intrahepatic/injuries Diagnostic errors Gallbladder/injuries peritonitis/diagnosis
肝内胆管自发性穿孔临床较为少见，术前难以诊断，往往误诊为胆囊穿孔。我院1988年10月～1997年8月共发现5例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 5例均为女性，年龄52～68岁，平均60岁，均拟诊急腹症入院。查体：巩膜轻至中度黄染，腹壁平坦，全腹均有压痛、反跳痛及肌紧张，以右侧为明显。右下腹穿刺抽出胆汁样液体，诊断为胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎而行剖腹探查。探查中均未发现胆囊、肝外胆管、胃及十二指肠穿孔，而发现肝左叶肝内胆管穿孔2例，肝右叶肝内胆管穿孔3例，合并有胆管结石2例、胆囊结石1例、胆管癌1例。5例均行穿孔修补、胆囊切除、胆总管T型管引流、腹腔冲洗及引流术，治愈出院。
1.2 典型病例 女，57岁。因持续性腹痛3天入院。查体：体温37.5℃，精神差，巩膜轻度黄染，腹部平坦，全腹均有压痛、反跳痛及肌紧张，以右侧明显。血白细胞13.2×109/L，中性粒细胞0.80。腹部X线平片未见膈下游离气体及液平。腹部B超示胆囊炎及腹腔积液。右下腹穿刺抽出胆汁样液体。诊断为胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎，行急诊剖腹探查。进腹后见腹腔有约500 ml胆汁样液体，吸尽后查胆囊充血水肿，内无结石，胆总管直径约0.8 cm，未触及结石，胆总管及胃、十二指肠均无穿孔。即行胆囊切除，胆总管切开探查后置入T型管，用手指捏住胆总管下端，用干净纱布将肝脏周围围住，从T型管注入美蓝后，发现靠肝左叶的纱布有小片蓝染。探查发现肝左叶边缘胆管有一直径约0.2 cm穿孔，内有蓝色胆汁溢出，周围有脓苔，即行修补。再反复清洗腹腔，于肝下及盆腔各置引流管一根后关腹。术后给予抗感染及支持治疗，痊愈出院。
2 讨论
肝内胆管自发性穿孔的原因目前尚不清楚，可能由于胆管的炎症、梗阻，造成胆管内压力升高，向薄弱的肝表面穿破而引起；亦可能为肝表面与胆管相通的小脓肿破溃而形成；还可能是局限性的、表浅的胆管扩张症感染后破溃引起。
肝内胆管穿孔术前常常难以诊断，如条件允许可行经皮肝胆管造影检查，或许有助于诊断。术中如未发现胆囊、肝外胆管及胃、十二指肠穿孔，即应考虑肝内胆管穿孔。术中行胆管造影是较佳选择，如无条件，T型管内注入美蓝查找肝内胆管穿孔，不失为一种可行的方法。
术中行胆总管T型管引流可减轻胆管压力，以利穿孔愈合。关腹前认真冲洗腹腔及引流，术后有效的抗感染及支持治疗，对病人的恢复非常重要，要认真对待。
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