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起搏器术后远期少见并发症的评估和处理 |
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赵庆华
中图分类号：R318.11 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)02-0018-02
安置永久人工心脏起搏器术后常见并发症有：电极脱位、囊袋血肿、感染、起搏器功能障碍等［1］，已被此领域高度重视。但术后远期少见并发症却少有报道。我院近10 a 480例中共发生4例少见并发症，现将其处理及体会介绍如下。
1 临床资料
本组480例患者，男210例，女270例；年龄32～78岁。发生少见并发症4例。其中起搏器——导线折断1例；反复多部位起搏皮囊感染1例；起搏器皮囊持续性跳痛伴头颈牵涉痛1例；起搏器术后持续性呃逆1例。各占总数的0.21%。置入起搏器型号有：心室感知抑制型按需起搏器(VVI)448例，全自动生理型方式(DDD)30例，房室顺序型起搏方式(DVI)2例。
2 远期并发症评估及处理
2.1 起搏器电极——导线折断
例1：患者，男，44岁，安置VVI起搏器术后半年再发晕厥以起搏器故障住院。心电监测发现：平卧位起搏感知功能良好，惟左侧卧位或左肩前上移动立刻发生晕厥。ECG示完全房室传导阻滞，有起搏信号而无夺获起搏。临床诊断电极移位，立刻手术调整电极——导线。但术中却发现：电极——导线与接插件连接处折断，绝缘包鞘完整。因术前未估计到，准备不充分，病人完全依赖起搏器。情急之下，协助医师设法连接：用引导钢丝穿过接插件的管孔，曲成小弯，电极——导线折断处拉平伸展约2cm，紧缠于钢丝的小弯上，在接插件另一端拉紧钢丝，使电极——导线与接插件紧贴，然后折弯钢丝扣紧接插件，其余剪断，再用绝缘包鞘紧裹连接处。术后起搏感知功能良好，晕厥终止。文献报道，有起搏信号而无夺获起搏应首先考虑电极移位，信号与起搏全无才是电极——导线断裂的特征。本例与一般规律不符，可能是由于绝缘包鞘完整，折断处未完全分裂，有脉冲通过，因电阻增高不足以夺获起搏。理论与实践都证实：电极移位以右侧卧位为重，常发生于置入起搏器的早期，而本例则相反。当时未深入思考，失去术前确诊的机会。本例电极——导线折断之原因可能与脉冲发生器埋藏部位不佳，脉冲发生器与电极—插接处靠近肩关节，活动时致电极——导线扭曲，终至折断，这点应引以为戒。
2.2 反复多部位起搏皮囊感染
起搏器皮囊在术后2个月～3个月可发生感染甚至起搏器外露［1］。但在一个患者身上反复多部位起搏皮囊感染，起搏导管外露实属少见，本院安置起搏器10余年首遇1例。
例2：患者，女，64岁，17 a前安置起搏器(YCP-Ⅱ)埋藏式锂电池按需起搏器。术后起搏感知功能良好。后因电池耗竭，曾3次更换国产起搏器。术后7 a又2次换用进口起搏器。近3 a(第5次更换起搏器后)来，多次出现起搏皮囊感染。在左右胸壁均实施过起搏器更换，皮囊扩创，包埋外露电极导管，局部换药，全身规范应用抗生素等处理，病情好转出院。3个月后再度出现新置起搏器皮囊感染，废弃导管外露(右心室腔有3根废弃导管，因尖端与右室壁肌肉粘连牢固，2次拔管未能成功)。由于该患者左右胸壁多次手术，疤痕组织增生，血供相对较差，予以全身用药(人工生长激素、抗生素)，局部换药不能缓解，经全科(邀请胸外科、烧伤科个别医师参与)讨论，拟实施了起搏器移位(从右胸壁移至中上腹部)及废弃导管残端剪接深部包埋，局部严格消毒、止血处理，预防应用抗生素，患者痊愈出院，至今2a未再发生新置起搏皮囊感染。起搏器常规安置于胸壁，本例患者因胸壁6次置起搏器，整个胸壁多处疤痕，皮囊基底也是肉芽组织，严重妨碍了血供，致其后反复多处感染。腹壁虽不是常用之法，但也算是权宜之计。
2.3 起搏器皮囊持续性跳痛及头颈部牵涉痛
例3：患者，女，51岁，17 a前因病窦综合征安置起搏器，7 a前因起搏器故障，重置VVI型起搏器。半年后出现起搏皮囊处持续性跳痛伴头颈部牵涉痛。自服“芬尼康”可短暂稍微缓解。7个月后症状加重而住院。ECG示起搏器起搏感知功能良好，皮囊局部无红肿。经精神、神经内科会诊应用“佳乐定”等治疗，疼痛无缓解，患者一度出现轻生。考虑疼痛与起搏器及电极有关，因此而实施起搏器移位及左颈部导管分离切除，术后疼痛完全缓解。类似病例无报道，分析此病例可能[1] [2] 下一页
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