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Richard钉治疗股骨粗隆部骨折有关问题探讨 |
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倪增良 祝 健 周根掀 章 进 徐建军 唐海军
摘要 目的：总结应用Richard钉治疗股骨粗隆骨折所遇到的各种问题，探讨解决办法，提出治疗效果。方法：回顾了得到随访的49例以Richard钉治疗的股骨粗隆骨折病例，综合评价治疗结果，分析治疗过程中所出现的各种问题、并发症及其对治疗效果的影响、处理方法和治疗体会，强调选择适宜病人，正确导针的位置和方向，术中拍片，有效的术后锻炼等因素重要性。结果：优良率为91.8%。结论：Richard钉是一种较为理想的治疗股骨粗隆骨折方法，特别是适合于老年病人，具有固定坚强，患者可早期活动，功能恢复好且快的特点。
关键词 骨折 鹅头钉 内固定 并发症
加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折已普遍应用于临床，是一种定型的内固定钉［1］，大部分报道疗效好。自94年起，我院共收治63例，随访49例半年至4.5年，按韩一生综合评估方法［2］，优良率为91.8%，效果满意。现对实践中遇到的问题加以分析，报告如下。
临床资料
本组共49例，男性27例，女性22例；年龄最大为88岁，最小21岁，平均为67.8岁，其中65岁以上31例；均为外伤所致(含2例病理性骨折)。根据天津医院的分型［3］：Ⅰ型13例，Ⅱ型22例，Ⅲ型6例，Ⅳ8型，除1例外，其余均为新鲜骨折。合并症：慢支肺气肿25例，高血压18例，糖尿病5例，贫血37例(心电图提示有心律失常、T波改变、传导阻滞者35例)，慢性胆囊炎胆石症1例。
术前作内科准备，以增加对手术的耐受性；常规骨牵引，直到X线显示骨折已复位。我们体会，股骨粗隆间骨折若术前能牵引复位，术中很易复位，一些粉碎性骨折病例，若术前没有充分牵引，术时复位难度明显增大。所以术前牵引必须充分，直至X线提示骨折已复位为止。
进钉点选择和导针角度的确定至关重要。我们在显露大粗隆及其下的骨皮质后，牵引复位，再将患肢维持在外展30°内旋20°，这样以水平方向穿入导针，基本都在颈内。先在术前确定的进钉位置，根据所选钢板角度，以角度尺确定进针方向，穿击入一枚克氏针，方向必须准确，它直接关系到侧方钢板能否与股骨干紧贴，甚至将股骨粗隆固定在内翻或外展位［4］；然后在其前后或上下相距0.5～1.0 cm的位置再击入克氏针3～4枚，克氏针方向要保持一致，克氏针在穿过骨皮质后即可以锤子击入，以增加手感。术中拍片，选择位置最佳(靠近股骨颈后下方)的一枚作为导针，并根据在其前端在股骨头内的位置确定粗螺纹钉的长度。扩孔时最好使用电钻或先用电锯开窗，避免用暴力将进钉处的骨皮质凿碎或劈裂，使Richard钉失去支撑点，特别是对局部粉碎骨折的病例，这点尤为重要。螺纹钉的前端具有自攻性能，组合绞刀扩孔的深度可短于螺纹钉的长度1.0～1.5 cm或更短，这样旋入后很牢固，钉尖以在股骨头软骨面下1 cm、而钉尾刚好进入股骨外侧皮质为宜，粗螺纹钉过长不仅没有加压作用，而且容易穿透股骨头的软骨面；避免反复进退粗螺纹钉，这样粗螺纹钉在钉道易松动；加压可在旋紧螺纹钉时进行，也可上好钢板后进行，一般以后者为主，但一些粗隆部粉碎性骨折同时有小粗隆分离的病例，过度加压反而可引起髋内翻，还会使原来长短合适的粗螺纹钉相对变长而穿出股骨头的软骨面，在2例钉过长的病例中，其中1例即为过度加压所致。固定后切口常规放负压引流管。
术后次日可坐起，活动患肢，切口疼痛缓解可坐床边伸屈膝关节，锻炼股四头肌。稳定型为3～4周开始负重，不稳定粉碎型负重时间适当延迟［5］。
结果：根据韩一生的主观症状、双下肢客观体征及系功能恢复综合评分，优33例，良12例，可2例，差2例。
讨 论
病人的全身情况如伴随症，原有严重的心肺疾病、中风、高龄而伴有老年性痴呆等伤前缺乏生理处理及活动能力，术后因原有的疾病而不能离床，或根本不可能在床上坐起的，更谈不上患肢功能的恢复，这种病人手术风险大，除能达到骨折稳定，减轻病人的疼痛外，无其他价值；且由于病人缺乏应有的合作，切口的敷料也经常被撕去，大小便经常污染切口，切口感染机会明显增多，本组有3例发生浅表感染。1例因不能配合锻炼而功能恢复差。
术前必须对家属讲清锻炼对功能恢复的重要性，许多病人家属以为手术后功能可自行恢复，而忽视了病人早期离床是必须在他们的帮助下进行的。尽管一些病人身体状况很好，但由于骨折时多为轻微外伤甚至是平地滑倒所致，所以害怕再次骨折、术后早期切口疼痛及肢体的活动不便，使病人不敢轻易活动离床，有的干脆卧床等待功能恢复，这样该钉治疗所具有允许早期下[1] [2] 下一页
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