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胆管结石的外科处理 附128例分析 |
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杨 羽 中 王 庆
我国是胆道系统结石病的高发区。在我国胆道外科重点不单纯是胆囊，而是在于遍及肝内、外胆管系统的病变。胆道系统的结石处理尤为棘手。我院外科自1994年5月至1998年4月间共收治128例胆管结石病例，现报道如下。
临床资料
1.一般资料：本组128例，男40例，女88例。年龄8～84岁，平均年龄54.74岁。全组病例均有明显的腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状。其中伴有黄疸的患者共84例，占65.6%；发热的患者(体温≥39℃)共21例，占16.4%。已行胆囊切除术的患者23例，合并胆囊结石的患者81例，结石位于肝内胆管的共11例，位于胆总管的共89例，位于肝内外胆管的28例。
2.处理方法：本组128例患者，手术治疗119例。其中以胆总管切开取石“T”管引流术最常用，共91例；行胆肠Roux-Y吻合术17例(其中胆总管空肠Roux-Y吻合术14例，肝门成形，肝门空肠Roux-Y吻合术3例)；胆总管十二指肠吻合术4例；胆道镜取石3例；单纯行左肝及外侧叶切除术4例；联合肝叶切除术8例；脾切除术1例，胰包膜切开减压术11例。其中1例术后出现胆总管十二指肠吻合口瘘并发消化道大出血及多器官功能不全，于术后第11天死亡。另1例因急性重症胆管炎于术中国休克并发DIC死亡。其余均治愈及好转出院。
讨 论
1.胆道结石的成因：本病的发生与特定的地理位置如农村、山区、渔村及经济欠发达地区、亚洲人，以高糖低脂，低蛋白饮食习惯及蛔虫、肝吸虫等慢性寄生虫感染及细菌感染或慢性肝炎以及胆道的先、后天疾病和解剖异常等伴随疾病有关［1］。近来认为胆管结石和以下因素有关。
(1)胆汁流动状态 肝胆管是由数个呈“Y”型管组合而成。胆汁的分泌压较低，流速较慢。原发性胆管结石时，胆管系统常普遍扩张。流速缓慢的胆汁对胆管壁的静水压力又随着胆管的扩张而增强，因而形成一种恶性循环。这种有炎症的，扩张的胆管将是原发性胆管结石发生和增大的“温床”，因而结石的复发和感染将难以避免。因此胆汁在狭窄扩张的胆管内流动时，上游出现环流，下游出现涡流，促使成石性胆汁固体质点聚成结石［2］。
(2)胆道压力变化与胆石形成关系 由于胆道高压，压迫胆管壁，造成局部缺氧，氧自由基(O-2)的产生增加，损害细胞膜，使细胞膜通透性增加，使溶酶体中的组织性β-葡萄糖醛酸苷酸析出增加。肝细胞对胆红素的分泌也增加，胆汁成份发生变化。因此胆道高压既能改变胆汁成分，产生成石性胆汁，又能导致胆管扩张与狭窄的变形，从而改变胆汁流动状态，故与胆石形成有密切关系。
2.胆道结石的危害性：胆管结石所引起的病理变化主要取决于结石造成的梗阻，以及有无继发感染。由于结石造成的梗阻一般是不完全的和间断性的，梗阻近端的胆管可有不同程度的扩张和管壁增厚［3］。梗阻的近端胆管内常有胆汁淤积，极易继发革兰氏阳性杆菌感染。在壶腹部的结石比较容易造成胆管完全性梗阻，此时如发生胆管感染，病情可迅速发展，产生胆管内高压和急性梗阻性化脓性胆管炎。胆道梗阻和感染均可造成肝细胞损害，大片肝细胞坏死，胆管周围纤维组织增生，最后形成胆汁性肝硬化。
3.手术处理的方法：胆管结石的手术原则是“去除结石，解除梗阻，通畅引流”［4］。胆总管结石手术方法一般常规切开胆总管，彻底清除胆石并仔细冲洗，最后置“T”管引流，效果常较满意。由于肝内胆管结石特定的位置及解剖结构，并且部分患者就诊时已进展为急性重症胆管炎，而使手术不能有充裕的时间来处理结石，而造成结石残留。祝学光报道残余结石率为25～30%，而需再次手术处理［1］。因此在安放“T”管后应经“T”管造影，发现残留结石，应再手术或经胆道镜取石。
对于胆管结石的治疗，尚需重视全身支持治疗及抗生素的选择。抗生素应选择对胆道感染的细菌有效、安全的广谱抗生素，同时亦应重视各类排石药物的应用以及并发症的处理。
作者单位：杭州市红十字会医院普外科 310003
参 考 文 献
1 祝学光.肝内胆管结石病因学研究进展.中国实用外科杂志，1998，18(2)：110.
2 卡达文，祝学光.胆固醇结石形成与胆道动力学.第一届全国实验外科学术会议论文摘要汇编，1990，94.
3 黄志强主编.当代胆道外科学.上[1] [2] 下一页
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