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20 甘露醇治疗脑水肿需注意的几个问题 附96例分析 |
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崔建军
在神经内外科临床实践中，目前治疗脑水肿最常用的药物是高渗性脱水药——20%甘露醇。它通过提高血浆渗透压使脑组织间质脱水，缓解脑水肿，降低颅内压。然而在临床应用甘露醇治疗脑水肿过程中时常会遇到水、电解质紊乱，肾功能障碍，低血容量性休克等，给治疗带来困难。现结合我科近一年使用过甘露醇的96例病例，谈些个人看法，供同行们商酌。
临床资料
本组96例，男58例，女38例；年龄6～77岁，平均44.5岁。分类为脑外伤76例，脑溢血8例，脑肿瘤12例。共发生电解质增高性紊乱7例，其中高钠、高氯、高钾三者合并存在2例，死亡1例；高钠、高氯二者合并存在3例；单独高钠者2例。发生肾功能障碍者5例，死亡2例。发生低血容量性休克4例，死亡1例。
讨 论
20%甘露醇的药理作用特性，在临床使用过程中会遇到一些问题，其体会是：
1.甘露醇的药理作用是通过提高血浆中的渗透压来发挥组织脱水功效。但临床上时常遇到水、电解质紊乱，并发高钾、高钠、高氯血症，此时血浆渗透压已增高，如果再加用高渗性脱水剂，势必加剧血浆渗透压，最终结果有导致高渗性昏迷的危险。在本组病例中就有一例，患者原发病为小脑半球脑溢血，术前出现昏迷，急诊手术后病人神志转清。术后出现高钾、高钠、高氯血症，由于存在着争议而未当机立断停用甘露醇，使得高钾、高钠、高氯血症持续进一步加重，至术后第四天，患者出现谵妄、昏迷，最后死亡。因此，作者认为在出现这种情况时，应根据高渗情况(可通过血浆渗透压公式计算)酌情减少甘露醇的用量，甚至暂停使用，以此来避免促发高渗性昏迷的可能，然后依据增高的电解质纠正情况，调整甘露醇的用量。
2.甘露醇溶液在临床使用中，本身可引起肾小管渗透压上升过高，有可能导致肾小管上皮细胞的损伤，称为“渗透性肾病”或 “甘露醇肾病”［1］，本组病例就有5例出现肾功能障碍。如果肾功能障碍较轻，可减半量使用甘露醇；另外还可在24小时内加用速尿类药物，与之定时交替使用，减少甘露醇的总用量。假如肾功能障碍较重，就要停用甘露醇，改用其他对肾功能无影响或影响甚微的药物，诸如甘油果糖溶液、糖皮质激素、β-七叶皂甙钠、人体白蛋白等。
3.在临床上有时碰到脑水肿患者同时存在低血容量性休克。由于甘露醇有很强的利尿作用，在低血容量性休克时使用，可进一步加重血容量的不足，引起一系列的并发症；同时在输注甘露醇时至少占用一路静脉通路，势必影响纠正低血容量性休克的治疗手段，造成脑水肿脱水治疗与抗循环休克治疗出现一对矛盾。作者认为，可采用一方面静脉内建立通路积极进行抗休克治疗，与此同时从动脉内、尤其是颈动脉内进行甘露醇灌注，达到脑水肿脱水治疗。如能在今后临床实践中逐渐加以利用，并解决一些操作上的问题，有望克服低血容量性休克患者如何及时有效地治疗脑水肿这一对矛盾。
作者单位：浙江中医学院附属医院脑外科 310006
参 考 文 献
1 杨树源，岳 勇，李庆彬，等.甘油果糖注射液降低颅内压的临床观察.中华神经外科杂志，1994，10：272.
2 陈忠庆，马廉亭，吴佐泉，等.颈动脉内灌注20%甘露醇治疗创伤性脑水肿实验研究.中华神经外科杂志，1997，13：56.
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