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老年人上消化道穿孔21例分析 |
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杜卫东 叶再元 胡升芳
我院自1993至1998年共收治65岁以上老年人上消化道穿孔21例，现总结报道如下。
临床资料
1.一般资料 本组病人21例，男16例，女5例；年龄65～88岁，平均70.1岁；19例手术治疗，2例保守治疗，死亡4例。病因：胃溃疡穿孔8例，十二指肠球部溃疡穿孔6例，胃癌并发穿孔4例，急性坏疽性胆囊炎结石并发胆囊穿孔1例，门静脉高压症引起食道胃底静脉破裂大出血行脾切加断流术，吻合口穿孔1例，脑梗塞偏瘫合并上消化道穿孔1例。
2.合并症 所有病人均合并不同程度心、肺、脑等重要脏器疾患：高血压病9例，冠心病12例，慢支肺气肿8例，脑梗塞偏瘫1例。
3.治疗方法与结局 脑梗塞偏瘫合并上消化道穿孔者保守治疗，四天后因中毒性休克死亡。门静脉高压症者术后第二天出现剥脱性皮炎而应用大量激素致吻合口穿孔，五天后死于感染性休克。消化性溃疡穿孔者均行穿孔修补术加腹腔冲洗引流，术后规则应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。胃癌患者，2例行胃癌姑息性切除术，其中1例死于心衰；2例仅行穿孔修补术加腹腔冲洗引流，1例死于呼吸衰竭。急性坏疽性胆囊炎伴胆囊结石者胆囊切开取石胆囊造瘘，拟行二期手术。
讨 论
1.发病特点 本组上消化道穿孔者中因消化性溃疡穿孔占66.7%(14/21)。近年来的资料显示消化性溃疡的发病年龄呈上升趋势。欧洲的资料表明，消化性溃疡穿孔病人平均年龄已从1935～1964年间的41岁上升至1965～1996年间的62岁［1］；上海中山医院的统计资料表明：60岁以上的消化性溃疡病人在90年代占同期消化性溃疡病人总数的18%［1］。本组3位胃癌患者及急性坏疽性胆囊炎患者本可较早治疗，由于当地医疗条件较差及经济条件限制，待出现穿孔后才来就诊。老年人年老体弱，症状多不典型，临床表现与病情的严重程度不一致，加大了疾病诊断与治疗的难度。
2.诊断 由于发病情况的上述特点，需详细询问病史，全面体格检查并在部位与时间上行对比检查，常规辅助检查及体检作动态观察。
辅助检查中，我们认为腹腔穿刺，腹腔透视及B超检查较为重要。(1)腹腔穿刺损伤小，操作简便，可重复进行，且价值大，穿刺阳性率达90%以上，穿刺阴性者隔1～2小时观察后再穿。阳性率与腹内液体量有关，液量500 ml以上时，阳性率达78%［2］。本组为86%。(2)X线检查上消化道穿孔，主要征象是膈下游离气体，其中气腹征约占穿孔病人的80～90%，约10～20%出现假阳性［3］。本组为76%。(3)B超可迅速查出有无异常团块，腹腔积液及有无游离气体诊断率为82%［4］。本组为81%。X线与B超双重检查对临床疑难病例诊断，有重要诊断价值。
3.治疗 老年患者非手术疗法只适用于下列两种情况：(1)症状轻，病情有所好转之局限性腹膜炎者；(2)一般情况极差，重要脏器处于衰竭状态，不能耐受手术者。本组2例保守治疗病人属于后者，19例患者手术治疗，胃溃疡患者均先取组织做活检后再进行修补，以免漏诊癌肿，均康复出院或二期手术。
4.合并症的处理 本组患者均患有心、肺、脑等脏器疾患。因此，在发生并发症时，常导致较高的手术死亡率和手术并发症发生率。本组为19%。因此对合并症的治疗及术后并发症的预防和及时发现及时处理有重要意义。
作者单位：杜卫东、叶再元 浙江省中医院 310006；
胡升芳 浙江中医学院
参 考 文 献
1 秦新裕.胃十二指肠溃疡流行病学的新趋势.中国实用外科杂志，1998，18(1)：5.
2 褚先秋.上消化道穿孔的诊治进展.医学理论与实践，1994，7(6)：4.
3 吴恩惠主编.放射诊断学.第二版.北京：人民卫生出版社，1990.147.
4 周永昌，等.超声医学.北京：科学技术文献出版社，1989.1004.
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