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Apofix椎板钩治疗创伤性寰枢椎不稳 |
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上、下椎板钩联接成为一整体。椎板钩边缘光滑，钩刃设计成嵴形以适应颈椎椎板的生理结构，因而具有较好的稳定性，而且适合C1～C7不同节段的椎板外形，除可用于固定寰枢椎外，还可在下颈椎骨折脱位的复位固定中使用。
1.3 手术方法 术前对寰枢椎脱位者行头颅牵引，牵引重量为1.5～3.5 kg。根据寰椎脱位的方向调整牵引角度。择期床边摄片，观察复位效果。对于陈旧性寰枢椎脱位者，术前常规摄颈椎过伸过屈动力位片。如果脱位能自行复位，可不必施行牵引术。经鼻腔插管全麻后用C形臂X线机透视，判断调整寰枢椎复位情况，直至其复位。作枕骨到C3棘突间后正中切口，显露椎弓后结构。在椎板骨膜下剥离并向两侧牵开，暴露出枕骨后下缘、寰椎后弓及枢椎椎板。从棘突中线向两侧暴露寰椎后弓宽度通常<1.5 cm，以防损伤椎动脉。切除枕－寰－枢椎间软组织，暴露硬膜外腔隙。整理植骨床，用Stryker高速电钻将寰椎后弓表面和下方骨皮质以及枢椎椎板上缘骨皮质磨除。同时切除枢椎椎板与棘突交界处的骨嵴以适合椎板下钩外形。先置入Apofix左右上椎板钩，使其挂住寰椎后弓。将C2棘突向头端提拉，扩大C2～3椎板间隙，置入下椎板钩，并通过连接套筒与上椎板钩相连接。从髂后上棘外侧切取2 cm×3 cm大小全层自体髂骨，修剪成“T”形后嵌插于寰枢椎椎板间隙。用2把加压钳同时对左右上、下椎板钩进行均衡加压，寰枢椎便向植骨块移位并嵌紧成为一体。透视检查复位植骨满意后对连接部进行钳夹固定，使连接装置牢固地成为一体。术后卧床，常规使用抗生素3～5天，若术中对脊髓有扰动，可用地塞米松和速尿静滴3～5天。鼓励早期离床活动，硬性颈颏围领外固定3个月后复查。
2 结果
本组5例随访3～11个月。无手术并发症及脊髓损伤症状加重。3个月随访时，植骨块均得到骨性愈合。与术后X线片相比，无明显寰枢椎移位征象。见图1。未见椎板钩松动、脱落及内固定物断裂。术后症状明显改善3例，消失2例。术前伴有神经系统症状者2例，术后症状消失1例，改善1例。
图1 齿突骨折伴横韧带断裂，经Apofix椎板钩复位内固定及寰枢椎植骨融合术后 A.寰枢椎张口位片 B.颈椎侧位片
3 讨论
创伤性寰枢椎不稳是指寰椎、枢椎及其椎间关节和连接韧带损伤，导致局部的生理关系破坏和运动功能异常，可早期合并或继发出现脊髓或神经根刺激和压迫。大多可以通过外固定来进行治疗，但对陈旧性寰枢椎不稳及韧带性损伤等要采用寰枢椎后路融合术〔1〕。
Apofix是一种新型内固定物，它采用椎板钩勾住C1及C2椎板来连接固定寰枢椎，减少了C1～2穿钢丝损伤脊髓的可能。但由于椎板钩占有较大的体积，放置时要求椎管内硬膜外有较大的腔隙，以免产生脊髓压迫。因此，本手术治疗的首要前提是进行C1～2复位，如能达到解剖复位或者接近解剖复位后施行融合手术，将极大地提高椎板下放置椎板挂钩的成功率和安全性，减小损伤脊髓的可能。其次是C1～2平面椎管的宽度影响到寰枢椎后路融合手术操作，特别是寰椎后弓内侧缘到脊髓硬膜之间的有效间隙。先天性畸形及发育性椎管狭窄将缩小椎板钩操作的空隙，有可能损伤脊髓。作者认为，由于中国人普遍身高要低于欧美人，寰枢椎椎板钩的大小及厚度相对增加，针对身材矮小的患者使用时要防止椎板钩对脊髓的压迫和损伤。由于椎板钩固定位置的关系，要求有完整的寰枢椎后结构，术前要排除寰椎后弓骨折及先天性后弓缺如的可能。对于不能复位的寰枢椎脱位及需切除寰椎后弓减压者不能采用Apofix内固定术。
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