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脱套性断指的临床特点及再植 |
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2条以上。
1.2.2 指神经重建 本组指神经交叉吻合8指，残指神经移植4指，指神经转位与指背神经吻合6指,二期邻指背神经转位与指神经吻合1指。
1.2.3 肌腱重建 对指屈肌腱自近端撕脱者，常规采用环指屈指浅腱或邻指屈指浅肌腱转位修复，示、小指固有伸肌腱转位修复伸肌腱。
1.2.4 骨关节修复 不全离断者先对骨折断端进行修整或关节对位后克氏针固定。Ⅰ型断指将末节指骨咬除3～5 mm，不用内固定；Ⅱ型断指指骨短缩5～8 mm，做远指间关节融合或骨折间克氏针固定。3～4周后拔除克氏针行功能锻炼。
2 结果
本组27指，共成活22指，失败5指，成活率81．5％。术后出现动脉危象3指，其中手术探查成活1指，2指因小动脉内广泛微血栓形成而截指。静脉危象3指，2例为不全离断指，手术探查均为静脉远段血栓形成，另1指为指背脱套层间血肿压迫血管，3指均失败。17例19指随访6～24个月，功能恢复良好，指腹两点辨别觉为4～7 mm（图1～3）。按断指再植的功能评价〔2〕，优10指，良7指，可2指。
图1 术前 图2 术后 图3 术后3个月
3 讨论
3.1 脱套性损伤的特点 ①断指都为钝性伤，离断指体断面的损伤重，而指体的远端损伤相对较轻。②撕脱损伤的组织如血管、神经、肌腱、骨关节的断面不在一个平面上，同种组织的断面也可不在一个平面。③撕脱的血管神经损伤段较长，指动脉周围常有牵拉伤，血管外膜内外可见瘀血，有血管多段损伤，血管内膜挫伤或断裂。神经多呈马尾状撕脱，该段神经往往难以利用。④脱套指体常有不同程度的挫伤，皮肤可见点片状瘀斑。
3.2 手术适应证 脱套性断指由于严重挤压及牵拉、血管床广泛破坏等，常规方法难以再植，而被列为断指再植的手术禁忌证〔3〕。我们在手术中发现，从指动脉内加压注入肝素盐水，很快见指背静脉内有清水流出，说明整个手指的血管床基本上是完整的，仍有重建血循环的条件。本组23例27指成活22指，获得了较高的成活率，手指的外形和功能恢复满意。我们认为：只要脱套性断指的指体完整，清创后可找到供吻合的血管，应尽量予以再植。
3.3 手术要点
3.3.1 此类断指再植成功的关键是重建良好的血运，其依赖于指体血管床的基本完整，清创指体时用肝素盐水做血管通液试验，决定能否再植。
3.3.2 血管的清创要彻底，注意血管多段损伤的可能，一定要切除至血管内膜正常处，本组2例静脉危象指与损伤静脉切除不够有关。动脉重建采用交叉、移植、邻指动脉转位等方法，拇指还可用掌深弓及桡动脉浅支近端逆转等方法重建。指背静脉缺损者可用血管移植及邻指静脉转位来重建。
3.3.3 该类断指皮肤脱套多在中节以近，指神经多数有不同程度从近端抽出，清创后有部分能直接修复或交叉修复，缺损者可用非重要侧指神经移植修复重要侧指神经。撕脱指神经转位与指背神经吻合〔4〕，也可将指神经移至指背侧埋于皮下并标记，Ⅱ期用邻指非重要侧指背神经转位修复。本组1例拇指再植成活1个月后，用示指尺侧中指桡侧指背神经转位修复，感觉功能恢复良好。
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