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坐骨神经痛的诊断与鉴别诊断 |
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戴力扬
【关键词】 坐骨神经痛; 椎间盘移位; 神经压迫综合征; 脊神经根; 腰骶丛
【中图分类号】 R745.42
Diagnosis and differential diagnosis of sciatica
Dai Liyang
【Key words】 sciatica; intervertebral disk displacement; nerve compression syndrome; spinal nerve roots; lumbosacral plexus
坐骨神经痛系指由坐骨神经原发性或继发性损害所引起的疼痛综合征, 以背部、臀部直至下肢, 沿坐骨神经走行及分布区放射性疼痛为临床特征。其发病原因颇为复杂, 而不同病因所致坐骨神经痛的临床表现又非常相似, 其最常见原因为腰椎间盘突出症。将腰椎间盘突出症与其他原因引起的坐骨神经痛相鉴别有时非常困难, 易延误诊断和治疗。本文对坐骨神经痛的诊断和鉴别诊断问题作一介绍。
1 诊断
1.1 病史 病史采集时应查明其职业性质、发病时间及病程。其中尤应详细询问坐骨神经痛的发生情况: 疼痛是否为急性发作、慢性发作或在长期慢性疼痛基础上急性发作, 是否为间歇性或持续性疼痛, 有无外伤、体力劳动、寒冷刺激等诱因以及全身或局部感染病史。在腰椎间盘突出症患者中有一半以上有不同程度的腰部慢性损伤史, 而在感染后发生的坐骨神经痛常应考虑为神经根炎性损害, 椎管内肿瘤患者则多起病隐匿，病程较长。若病情进展较快,疼痛夜间加剧且休息后不缓解, 应考虑转移性肿瘤的可能。此外, 尚需要向患者了解疼痛的部位、性质、影响因素及伴随症状, 患者既往病史对于诊断亦有一定帮助。
一般认为, 腰骶神经根受损所引起的下肢疼痛具有特定分布规律, 但实际上文献〔1〕中有关腰骶神经根受累时下肢疼痛部位的描述并不一致, 相当一部分作者认为仅根据下肢疼痛特点将无法鉴别L5及S1神经根损害。作者曾对181名腰骶神经根压迫症患者进行调查〔2〕, 将下肢分为以下15个区域: 腹股沟部、臀部、大腿前侧、大腿外侧、大腿内侧、大腿后侧、膝部、窝、小腿内侧、小腿外侧、小腿后侧、内踝、外踝、足背、足底, 分别记录疼痛所处位置。发现L4神经根损害下肢疼痛部位以大腿前侧、膝部及小腿内侧为主; L5及S1神经根损害以大腿后外侧及小腿后外侧疼痛为主, 二者虽在发生频率上有统计学差别, 但部位却基本相同, 据此鉴别L5与S1神经根损害比较困难。此外, 根据临床症状作出诊断往往存在一定的误差, 这些误差的产生既可来自患者对症状的不准确描述, 也可能受到临床医师主观判断的影响, 因此也有人〔3,4〕建议指导患者描绘疼痛图(pain drawing)以帮助排除有关影响因素。
1.2 物理检查 应参考采集病史时所得线索按照立位、坐位、仰卧位、俯卧位的顺序进行, 检查重点为脊柱及神经系统。
1.2.1 脊柱检查
1.2.1.1 压痛点 有助于判别病变的部位及性质。以腰椎间盘突出症为例, 其压痛点多位于椎间盘突出间隙的棘突旁, 此压痛可沿坐骨神经走行区向同侧臀部及下肢放射。此外, 沿坐骨神经走行方向也常能发现明确的压痛点。作者曾检查174名腰椎间盘突出症患者下肢臀中肌、臀大肌、股四头肌、股二头肌、半腱半膜肌、胫骨前肌、腓肠肌内侧头和腓肠肌外侧头以及坐骨神经、胫神经共计10个压痛点。结果有127名患者(73%)存在下肢压痛, 但L4～5椎间盘突出与L5～S1突出患者的阳性率无显著差别(P>0.05)〔5〕。这一结果提示压痛点检查对于腰椎间盘突出累及一侧神经根的病例具有一定诊断学意义, 但尚无法鉴别L5与S1神经根受累。
1.2.1.2 曲度异常 应注意有无脊柱畸形如脊柱侧凸, 神经根性疼痛患者发生脊柱侧凸多属功能性, 卧位时可减轻或消失。脊柱后凸常见于椎体压缩性骨折, 而前凸加大并有棘突排列紊乱者多提示脊椎滑脱。
1.2.1.3 活动范围 腰椎活动范围较难准确测定, 因此检查重点应注意有无活动受限及活动时是否伴有疼痛。前屈活动范围可用手指与地面距离表示, 侧屈范围可用手指沿大腿外侧下滑距离表示。一般腰椎前屈受限多见于腰椎间盘突出症, 后伸受限多见于腰椎退变性滑脱或小关节病变, 如各方向均受限则多见于肿瘤及炎性病变。
1.2.2 神经学检查
1.2.2.1 神经牵拉试验 包括坐骨神经牵拉试验(如直腿抬高试验、屈颈试验)、股神经牵拉试验等,[1] [2] 下一页
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