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27例结核性脑膜炎诊治体会 |
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刘兴文 周文军
结核性脑膜炎在边远山区及经济不发达地区现仍为一种常见病，虽然早期、充分的抗结核治疗能取得满意效果，但由于常常不易早期确诊和治疗，很多患者都得不到及时治疗而影响预后，现将我科近年收治结核性脑膜炎27例，就早期诊断和治疗作一分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 27例患者中男14例，女13例，年龄3～42岁，平均年龄24岁；脑膜炎型17例，脑膜脑炎型8例，脊髓型2例；病程最长8.4年，最短3天；急性起病12例，亚急性5例，慢性10例，脑脊液变化典型8例，初期变化不典型，随着病情进展而呈典型者9例，始终无变化2例；脑脊液涂片检出结核菌4例；血沉增快12例；合并肺结核10例，肠结核2例；CT检查阳性10例，其中脑积水4例，结核病1例，脑梗死5例；治愈或好转17例，无明显变化6例，死亡4例。
1.2 主要临床表现 17例脑膜炎型患者中10例有脑膜刺激症，7例除上述症状外还有颅神经损害及颅内高压症状。8例脑膜炎患者中除脑膜刺激症外还有偏瘫3例，癫痫发作1例，脑干损伤1例，小脑共济失调1例，内分泌功能紊乱1例，精神症状1例。2例脊髓型患者均表现为截瘫及括约肌功能障碍。
2 讨 论
2.1 根据病理变化及临床表现将结核型脑膜炎一般分三型，即：脑膜炎型，脑膜脑炎型，脊髓型。
2.1.1 脑膜炎型：主要病变在颅底，又可分为单纯脑膜炎和脑膜炎合并颅底蛛网膜粘连；前者主要病变为颅底部浆液性渗出，临床表现为脑膜刺激征，不合并颅神经及脑实质损害，CT检查无变化，疗效好；后者在颅底部渗出基础上有结核性肉芽肿形成以及蛛网膜粘连，颅神经被包埋、挤压、脑脊髓循环通路受限，临床主要表现有脑膜刺激征、颅神经损伤、颅高压，CT检查常表现为梗阻性脑积水，疗效不如前者好。
2.1.2 脑膜脑炎型：病变除颅底部外还有脑实质；结核性动脉炎常导致局部脑组织缺血坏死及结核瘤形成，引起相应神经定位症状和体征，如偏瘫、失语。
2.1.3 脊髓型：病变主要累及脊髓、脊膜、脊神经根，由于病变脊髓或其血管渗出物及结核性肉芽肿压迫造成脊髓蛛网膜粘连，临床主要表现为四肢瘫、截瘫、括约肌功能障碍。
2.2 在临床上本病由于早期不易诊断常被误诊或延迟诊断，其主要原因在于以下几个方面。
2.2.1 早期表现的症状低热、乏力、食欲下降、恶心、呕吐、颈强直、脑膜刺激征，这些症状其他类型结核和脑膜炎同样具有，因此早期与其他类型结核和脑膜炎不易鉴别。
2.2.2 脑脊髓涂片阳性检出很低，本组27例中仅4例检出结核菌。
2.2.3 临床表现多种多样，起病缓慢，常常以“上感”治疗，很多病例首发并不是脑膜炎形成表现，而是表现为截瘫或癫痫，常由于应用链霉素、利福平而使临床表现更为不典型。
2.2.4 脑脊液改变不典型，主要表现为糖和氯化物正常，白细胞增多以中性粒细胞为主。
2.3 综合上述分析，结核性脑膜炎在早期不易得到诊断和治疗，能否及时，早期确诊直接影响预后，因此在临床上注意以下几点。
2.3.1 凡有发热、头痛、脑膜刺激征阳性的患者均应考虑到本病；对可疑者应进行仔细病史询问，详细体格检查和必要辅助检查，尽可能了解既往史、结核史或接触史；长期发热的颅内病变应首先想到本病可能。
2.3.2 反复核查脑脊液涂片，有些病例往往随着病情进展而呈现脑脊液涂片阳性。
2.3.3 与其他类型脑膜炎如病毒性脑膜炎相鉴别。
2.3.4 部分病例可试验性抗结核治疗，根据疗效反证。
3 结核性脑膜炎一旦确诊就应早期治疗，应注意以下几个方面
3.1 早期、足量、联合、系统用药是治疗成败的关键，浆液性渗出期，早期用药效果最好，一旦发生纤维蛋白渗出，则易发生粘连或抗结核药物不容易透过血脑屏障；药物联用首选易透过血脑屏障的药物异胭肼和吡嗪酰胺。在此基础上可选择另外一种三联用药；用药时间为症状控制后1～1.5年。
3.2 结核性脑膜炎应在早期应用激素，特别是在浆液渗出期效果较好，应用激素可减轻渗出和防止纤维化粘连，但是应注意激素带来的副作用。
3.3 对于重症，颅底部蛛网膜粘连，脊髓型患者鞘内给药效果较好，常用异胭肼每次50～100mg，每周2次，20次为1疗程；本组中4例重症患者，鞘内给药效果较好，特别是脊髓型及合并蛛网膜粘连患者早期鞘内给药，效果更理想。
3.4 结核性脑膜炎与其他部位结核一[1] [2] 下一页
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