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17例急性呼吸窘迫综合征的诊治体会 |
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邓杰 王明明
近年来，对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的认识、诊治有了许多新的进展，尤其是在通气支持方面，但病死率仍居高不下(50%以上［1］)。本科近3年对17例ARDS患者进行救治，治愈12例(70.6%)，死亡5例(29.4%)，体会到早期诊断、早期治疗的重要性。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1997年5月至1999年2月本科收治的17例ARDS患者，男12例，女5例，年龄16～76岁，平均51岁。基础疾病：重症肺炎5例，多发性创伤4例，急性重症胆管炎、败血症伴发感染性休克5例，恶性淋巴瘤、脑梗死、纵隔肿瘤破裂出血均并发肺部感染各1例。
1.2 诊断标准 符合1995年全国危重病急救医学庐山学术会议修订的ARDS分期诊断标准［2］。
1.3 治疗方法 17例中13例使用机械通气(呼吸机型号为Adult STAR-2000，SIEMENS Servo 300)，其中气管切开3例，气管插管10例，机械通气时间,最长38天，最短3天，平均9.9天。3例经鼻高频喷射通气(机型为KR-Ⅱ型喷射呼吸机)。1例面罩吸氧。所有病例均作血气、呼吸、血压、心电、血氧饱和度、血糖、血电解质、肝肾功能及凝血机能等监测。
2 结 果
根据1995年ARDS分期诊断标准，17例中ARDS先兆期1例治愈，ARDS早期12例，治愈10例，有2例因肺部感染未能控制，继发多脏器功能衰竭(MOF)而死亡；晚期4例，治愈1例，3例均死于MOF。
3 讨 论
3.1 早期诊断 ARDS可由多种疾病诱发，早期临床症状易被原发病所掩盖，特别是存在肺部感染和左心衰竭时，故往往许多病例在典型症状和体征出现时才得到确诊，而此时多已是ARDS晚期，失去了抢救的最佳时机，这也是导致病死率居高不下的原因之一。我们体会要提高早期诊断率，关键是要高度重视高危病例的观察。对有ARDS高危因素(如严重感染、创伤、休克、误吸等)的患者，要提高警惕，动态监测呼吸、动脉血气变化。由于目前尚难找到特异的早期诊断指标。大多数学者还是认为，计算氧合指数(PaO2/FiO2)仍是现在较早发现ARDS的有效方法［3］。因为氧合指数较动脉血氧分压(PaO2)更能准确反映吸氧条件下肺换气功能障碍的情况。我们体会对有ARDS高危因素的患者，一旦发现氧合指数进行性下降(特别是≤300mmHg，1mmHg=0.133kPa)，呼吸频率增快(＞24次/分)，即使此时胸片正常，PaO2大于60mmHg，参照1995年修订的诊断标准，排除了左心衰竭，就可以判定急性肺损伤已经产生，病变已进入ARDS先兆早期，此刻必须采取措施进行有效的干预和治疗，防止ARDS进一步发展。本组有13例正是因为动态监测了氧合指数、呼吸、PaO2的变化，做到了早期诊断，才提高了总体治愈率。
3.2 早期治疗 所谓早期是指急性肺损伤阶段，即氧合指数大于200mmHg时。这时病变尚处ARDS先兆早期，立刻进行有效的干预和治疗，就可以减少晚期ARDS的发生，降低病死率。早期患者，不一定都需建立人工气道，关键是积极治疗原发病，控制全身炎性反应综合征(SIRS)的发展，如控制感染，尤其是院内感染或二重感染；抢救休克，避免输大量库血，以防止肺毛细血管微栓塞形成；重视创伤，尤其是胸外伤的及时正确处理等。在此基础上，通过普通面罩吸氧(FiO2≤0.50)或高频通气。有一部分患者低氧血症也能逐渐得到纠正。本组有4例，1例面罩吸氧，处ARDS先兆期；3例早期患者经鼻高频通气(NHFV)，均治愈。NHFV是一种无创性开放式通气方式，具有潮气量小，气道压力低，对循环影响小和轻度的呼气末正压(PEEP)作用，且不增加患者痛苦，患者易于接受。使用NHFV，我们体会呼吸频率设置在60～90次/分，氧驱动压为1.0～1.5公斤力/厘米2时肺通气和氧合效果较理想，CO2不易蓄积，对鼻咽部刺激小，患者易耐受。本组3例经NHFV通气支持3～5天，早期ARDS得以治愈。对晚期ARDS和上述氧疗方式效果不佳的早期患者应立即建立人工气道：经口/经鼻气管插管、或气管切开，使用高性能的人工呼吸机。
由于近年研究发现，ARDS时的肺实际上是个“小肺”，能保持较正常的通气和换气功能的肺泡单位不足健康者的1/3［4］。这一特征就决定了实施机械通气时，采用正常水平的潮气量(8～12ml/kg),将可能使顺应性近于正常的肺泡过度膨胀，使通气/血流比值恶化，容易引起气压-容积伤。所以，对[1] [2] 下一页
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