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有机磷农药中毒并发呼吸衰竭时阿托品的应用 |
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王强 蔡盛庆
急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticide,AOPP)常并发急性呼吸衰竭(简称呼衰)，机械通气是保证抢救得以继续进行的关键。由于机械通气对呼吸、循环生理状态的影响，使得此类患者阿托品的应用及观察发生困难。我科于1993年1月至1998年1月间共收治有机磷农药中毒107例，其中27例并发呼衰。通过对27例患者的治疗观察，现将机械通气状态下阿托品的应用体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男9例，女18例，年龄(33±1.0)岁。口服氧化乐果22例，其他有机磷农药5例。服毒量(50±5.0)ml。重度中毒17例，中度10例。服毒至呼衰出现时间2～48小时，平均(26±3.5)小时。中间综合征(intermediate syndrome,IMS)合并呼衰21例，中枢型呼衰6例。血气分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型20例。机械通气时间(107±11.8)小时。
1.2 诊断标准［1］ 有机磷农药中毒患者救治过程中出现明显呼吸困难，PaO2＜64.7mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
2 结 果
治愈23例，死亡4例。并发肺部感染27例，气胸1例，迟发性神经病变3例，气管切开处重度疤痕狭窄1例。
3 讨 论
3.1 认真分析，判断呼衰成因。AOPP呼衰原因较多，不同成因所致的呼衰，在救治方法、难易度和预后上差别较大。IMS呼衰，由于其发生率高、进展快、救治成功率高等特点，近年来颇受重视。此类呼衰多发生在中毒后第2～3天，发生前常有显著的肌颤、肌无力、上睑下垂、眼球运动障碍等先兆表现。昏迷发生于呼衰之后，一旦通气改善，意识迅速转清是其特点。此类呼衰是运动终板超极化，神经冲动传导阻滞，呼吸肌麻痹所致，因此抗胆碱药物无效。机械通气的同时给予足量的复能剂，是目前救治此类呼衰的关键措施，患者多在中毒后5～7天恢复［2］。中枢性呼衰多见于重度中毒的患者，昏迷发生于呼衰之前，即使通气改善，昏迷在短时间内也不能改善，借此可与IMS鉴别。此类呼衰多提示脑中毒严重，救治成功率较低。阿托品中毒诱发的呼衰在临床上也较为常见，本组有6例明确是阿托品中毒所致。此类呼衰发生前曾有阿托品过量的表现，停用阿托品后予以呼吸支持，呼衰迅速改善是其特点。本组6例患者通过停用阿托品和适当的呼吸支持，呼衰均在短时间内纠正。
3.2 熟悉机械通气对生理状态的干扰、合理设置呼吸参数。机械通气后，肺及胸内压上升，使回心血量减少，患者出现心率增快、血压下降，尤其在血容量不足的情况下表现更为突出。此时易误判为中毒症状的加重。适当降低潮气量、延长呼气时间并加强补液，即可使患者情况改善。伴有脑水肿的患者，机械通气后由于上腔静脉回流受阻，脑水肿可进一步加重，出现瞳孔缩小、意识状态恶化，易误判为阿托品用量不足。在加大吸入氧浓度的同时，适当增加通气量，使PaCO2维持在35.3～39.8mmHg，即使不用脱水剂，也可使症状改善。
3.3 机械通气状态下阿托品化指标的评价。机械通气后，用于通常状态下判断阿托品化的指标大多数特异性和敏感性均降低，特别是心率，肺部口 罗音，瞳孔受机械通气的影响较大。作者观察认为：此类患者阿托品化指标的观察更应注重整体观念，采取多指标前后对比观察的方法，方可减少失误。在气管插管患者，口腔流涎对判断阿托品用量不足较其他指标可靠。本组6例阿托品中毒患者，在停药观察时，均以口腔流涎为恢复用药的指标，无1例死亡。
3.4 机械通气过程中阿托品用量应从严掌握。阿托品在拮抗胆碱能神经过度兴奋的同时，具有一定的中枢兴奋作用。过量使用会导致患者烦躁不安，心动过速，通气需求上升，增加机械通气难度。因此，对于实施机械通气的AOPP患者，在达阿托品化后，应迅速减量维持。
王强（224700江苏省建湖县人民医院）
蔡盛庆（224700江苏省建湖县人民医院）
参 考 文 献
1，朱贵卿.呼吸内科学，北京：人民卫生出版社，1988，418
2，王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒的呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1995，34(6)：365
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