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药物性肝炎18例临床分析 |
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罗尧都
作者对近几年收治的服用抗痨药利福平、异烟肼、吡嗪酰胺所致的18例药物性肝炎作临床分析。并对其发病诱因和诊治方面作进一步探讨，希望对结核病的管治工作有所裨益。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共18例，男14例，女4例。男女之比为3.5∶1。年龄最大69岁，最小28岁，平均51.3岁。所有患者均有肺结核病，其中浸润型肺结核13例，慢性纤维空洞型肺结核2例，左上或右上肺陈旧性肺结核3例。初治患者15例，复治者3例。所有患者均在服用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺三联抗痨治疗期间出现肝炎症状，从服药到出现肝炎症状时间最早是14天，最迟是28天，平均为22天。
1.2 临床表现 患者均有肝炎的表现，如疲乏、胃纳差，腹部不适或腹痛，伴恶心呕吐，小便色深如浓茶样，皮肤巩膜黄染。此外有发热者8例，发热一般在38℃左右。皮肤出现红色斑丘疹，伴瘙痒者9例，双下肢关节酸痛13例。
肺结核病的表现：咳嗽和咯痰11例，痰带血丝者4例，有午后潮热和盗汗征者4例。胸片示右上或左上浸润型肺结核8例，右上中肺浸润型肺结核2例，左上中肺浸润型肺结核3例，左上或右上陈旧性肺结核3例，慢性纤维空洞型肺结核2例。
化验室资料：白细胞计数均在8.05～14.3×109/L之间，约半数病例白细胞有核左移。其中7例嗜酸球计数＞6%，所有患者红细胞和血色素测定值在正常范围内。血清G-6PD测定值均正常。血清胆红素水平在171～452μmol/L间者7例，在92～148μmol/L间者8例，在52～85μmol/L间者3例。18例血清ALT值在425～2 560μ/L范围内，7例重症者6例出现胆酶分离现象。7例重症者凝血酶原时间均延长，测定值为20.3～55.2秒之间，正常对照为14.5～15.2秒，是正常对照的1.3～3.8倍。仅1例存活者凝血酶原时间延长，最少为5.1秒。其他11例凝血酶原时间均正常。7例重症者血清白蛋白均低于35g/L。全部患者检测血清甲、乙、丙、戊型肝炎标志物均阴性，18例中仅6例痰检抗酸菌阳性。
1.3 诊断 全部患者入院前均确诊患肺结核病，均用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺抗痨治疗。治疗期间出现典型的肝炎症状，并排除了各型病毒性肝炎。故18例均确诊为抗痨药所致的药物性肝炎，其中11例属轻-中型药物性肝炎，7例属重型药物性肝炎。
1.4 治疗和结果 所有患者一经确诊，立刻停用上述三种抗痨药。给予患者葡萄糖、维生素C、肝泰乐，复合维生素B，维丙肝、强力宁等护肝治疗。偏重者加用复方支链氨基酸、血浆、白蛋白、磷酸果糖等支持治疗，重症者予以促肝细胞生长素100mg加入葡萄糖液中静滴，每天1次。用肝得健注射液15～20ml加入葡萄糖液中静滴，每天1次。用还原型谷胱甘肽(古拉定)90mg加入葡萄糖液中静滴，每天1次。有合并感染者予以抗感染，并加用免疫球蛋白辅助治疗。
结果11例普通型药物性肝炎均治愈，7例重型药物性肝炎1例治愈，6例死亡。死亡病例中仅1例在入院后5天内死亡，其他5例均在入院后16～26天死亡。
2 讨 论
药物性肝炎是药物所致的肝脏损害［1，3］。抗痨药异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等均可致肝脏损害，其损害有两种类型，一是肝细胞型，二是肝内胆管淤胆型。病理学上肝损害呈点状或碎屑状肝细胞坏死，较重者呈片状或带状坏死，严重者呈肝大块坏死。轻症者仅有ALT单项一过性升高。典型病例ALT呈持续性升高，伴皮肤巩膜黄染，小便黄。并有疲乏、胃纳差、呕吐的症状，严重者出现肝衰竭而死亡。在抗痨普治中，因药物性肝炎没有及时发现，最后发展为重症药物性肝炎的案例并不鲜见。如本文1例原为右上肺陈旧性肺结核，无肺部症状，痰检抗酸菌阴性，本来不一定要服药治疗。但因医患二者均忽视药物性肝炎的观察。及至旁人发现其巩膜黄染来诊，以成重症药物性肝炎，虽经积极抢救，仍以不治告终。因此，在结核病的管治工作中要高度警惕药物性肝炎的发生，以免造成严重的后果。
在抗痨治疗中如患者出现一过性ALT升高，但无明显不适和消化道症状出现，可继续观察，但如ALT持续升高并出现疲乏、纳差的症状，应停用或减少损肝抗痨药，改用链霉素、乙胺丁醇、氟嗪酸等对肝脏损害小的药物治疗。如出现黄疸，应立刻停止用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等抗痨药，给予适当护肝治疗。实践证明，这类药物性肝炎均可治愈。
本组病例年龄偏大，仅4例年龄小于45岁，其余均超过53岁。7例重症患者中，仅2例年龄较轻，1例为28岁另1例为44岁。[1] [2] 下一页
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