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妥布霉素对肝硬化患者肾毒性作用的临床观察 |
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王锦年
氨基糖甙类抗生素肾毒作用久为临床医生关注，有关妥布霉素对肝硬化患者的肾毒性问题，国内罕有报道。晚期肝病患者常并发肝性肾病，这类患者使用肾毒性药物，尤应慎重。本人观察了41例肝硬化患者,用妥布霉素治疗前后的肾功能和尿变化，报道如下。
1 临床资料
41例均为住院肝炎后肝硬化患者，其中21例合并有腹水，男32例，女9例，年龄33～79岁，平均46岁，诊断依据1990年修订的《病毒性肝炎防治方案(试行)》诊断标准，均系以革兰阴性杆菌为主要致病菌的呼吸道、泌尿道、胆道等感染患者。妥布霉素用量为160mg/d，均为1次静滴，未联用其他肾毒性药物，用药时间2～21天(平均10.1天)。治疗后每1～2日查尿常规1次，对出现异常者，停药后继续查尿常规，至恢复正常为止。治疗前和停药3天内查血肌酐和尿素氮。用药后有异常改变者，则停药后7～14天再行复查。
2 结 果
41例于疗程中出现蛋白尿者5例，肉眼血尿1例，镜下血尿7例，均于停药后3～10天恢复正常。41例应用妥布霉素前后血肌酐均值分别为124.4μmol/L和168.9μmol/L；尿素氮均值为5.3mmol/L和8.6mmol/L，治疗后较治疗前均有明显增高，差异极显著(t1=2.859，t2=2.936，P＜0.01)。按治疗后血肌酐升高≥44.2μmol/L为临床肾毒性标准。出现肾毒性24例，发生率58.5%。停药2周后22例恢复正常，另2例肾功能未进一步恶化。在41例患者中，24例出现肾毒性者和17例无肾功能恶化者相比，年龄、性别、白蛋白水平，入院时血肌酐、child肝功能分级，住院死亡数诸项均无统计学差异。而平均使用妥布霉素(12.6对6.1)天，(t=2.843)是否合并腹水(17对4)例二项有显著差异，均P＜0.01(见表1)。
3 讨 论
本组肝硬化患者妥布霉素肾毒作用发生率高达58.5%，且肾毒作用的发生与用药时间成正比，这使我们相信肝硬化应作为妥布霉素肾毒性易患因素之一。
本文用妥布霉素剂量较小，疗程较短，治疗过程中严密观察，一旦出现尿变化，立即停药，故停药后均恢复较好。氨基糖甙类药物可有直接肾脏毒性，主要损害近端肾小管，上皮细胞线粒体变性，肾小管局灶性坏死，少数情况远端肾小管同时受累。一般表现轻中度蛋白尿、镜下血尿，严重时肾功能受损［1］。如不及时发现正确处理，易引起严重后果。氨基糖甙类药物还可抑制肾磷脂酰肌醇特异性脂酶C，从而抑制肾前列腺素(PG)产生［2］。PG是肾脏重要的扩血管物质。肝硬化代偿期，肾PG水平升高，以对抗肾素-血管紧张素的缩血管作用，失代偿时肾PG水平下降，肾血管收缩，肾血流量减少，被认为是腹水形成和肝肾综合征发生的重要机制之一［3］。因此，氨基糖甙类药物对PG的抑制可损害肝病患者肾血流量。肝炎后肝硬化者可伴有乙肝相关性肾脏病理改变，功能储备不足，使用肾毒性药物后更易出现肾损害和功能异常，故应尽量避免使用。应用时要严格掌握适应证及剂量、疗程。
表1 是否合并腹水与肾功能恶化率的比较
患 者 肾功能恶化(例) 无肾功能恶化(例) 合 计
合并腹水 17 4 21
未合并腹水 7 13 20
合 计 24 17 41
注：χ2=8.912,P＜0.01
作者单位：王锦年（222046江苏省连云港海港医院）
参 考 文 献
1，沈再朗.有肾毒性损害药物的合理应用.医师进修杂志，1990，13(1)：31
2，Lipsky JJ and Lietman PS.Aminoglycoside inhibition of a renal phosphatidyllnositol phospholipase C.J Pharmacol Exp Ther,1982,220:287
3，Perez-Ayuzo RM,et al.Renal kallikrein excretion in cirrhotics with ascites:relationship to renal hemodynamics.Hepatology,1984,4:247
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