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不同类型的等律性心室竞争心律 |
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董悦来 董媛媛
等律性心室竞争是指在整个心脏内两个或两个以上的频率相仿的节奏点竞相控制心室而言。这些节奏点可以源自心脏的任何部位,包括窦房结、心房内传导组织、房室连接区或室内传导系统,从而形成多种类型的等律性心室竞争现象。这种心律的心电图特征是:①出现两种或两种以上不同来源的心室波群,且它们频率相接近。②经常交替发生频率依赖性的节律转换,频率稍快者常暂时地成为主导心律。③常可发生室性融合波。本文结合所见病例报道5种不同类型的等律性心室竞争心律。
1 临床资料
1.1 窦-结竞争心律 例1,女性,28岁,心悸1月余,体验无阳性所见,X线及化验检查均正常。心电图特征(图1):窦性P波顺序发生,P-P间隔不等,在0.96～1.16s之间,为窦性心律不齐,窦性激动频率为52～63次/min。图中出现两种不同来源的心室波群:①R1、R2、R8呈qR型,QRS时间0.08s,P-R间期0.16s,系窦性下传激动。②R3～R7波形与窦性者相同,但与P波无连带关系,呈房室分离现象,R-R间距1.04s,频率为57次/min,为连接性逸搏心律,这两种心律间歇交替出现,形成窦房结与连接区异位节奏点的心室竞争现象。
图1 例1心电图特征
1.2 窦-室竞争心律 例2,男性,29岁,临床诊断急性前壁心肌梗死。心电图特征(图2):窦性P波顺序发生。窦性房率79～100次/min。QRS波群呈现三种不同形态:①R1～R3、R7～R9呈rS型,QRS时间宽达0.14s,其前无相关P波,频率83～94次/min,系加速性室性自搏心律。②R4、R5呈R型,QRS时间0.06s,其前有窦性P波,P-R间期0.16s,为窦性下传激动。③R6形态介于①、②之间,为室性融合波。上述心电图特征提示在该患者心脏中存在两个节奏点,其一为窦房结,另一在心室内。心房由窦房结控制,心室由二者竞相控制。交替发生窦性心律与加速性室性自搏心律之间的节律转换,是为窦-室竞争现象。
图2 例2心电图特征
1.3 结-室竞争心律 例3,女性,75岁,临床诊断为急性下壁心肌梗死,心源性休克。心电图特征(图3):A图为入院时描记的常规心电图L3导联,图示窦性P波顺序发生。P-P间距0.92s,心房率为65次/min。P波与QRS波群无连带关系呈房室分离现象。QRS宽而畸形,呈现三种不同形态:①R1～R4呈R型,R-R间距0.88s,频率68次/min,ST段抬高,T波倒置;②R6～R7呈QR型,频率亦约68次/min,ST-T呈单向曲线;③R5形态介于①、②之间,为室性融合波。
房室分离的存在提示心室激动来源于房室连接区或心室内,两种不同形态的QRS及室性融合波的出现说明心室由两个异位节奏点控制的;由于QRS均呈现增宽畸形,推测这两个节奏点的分布有如下可能:①两个异位节奏点位于心室内,即双源的加速性心室自搏心律;②一个节奏位于心室,另一节奏点位于房室连接区,但同时存在束支阻滞,即伴有束支阻滞的非阵发性连接性心动过速合并加速性室性自搏心律。欲从图A鉴别上述两种可能是十分困难的,常需比较心动过速发作间期的QRS波形态方有助于诊断。
B图系半小时后描记的aVF导联。此时心动过速已消失,图示窦性心律伴完全性左束支传导阻滞及频繁的室性期前收缩,该室性期前收缩呈QR型,与图A中的第②种QRS波形一致,故可判定图A中的第②种QRS起源于心室,系加速性室性自搏心律。图B中呈左束支阻滞的窦性下传激动与图A中的第①种QRS形态一致,表明后者为室上性,系起源于房室连接区。由此可知,本例患者心脏中存在三个节奏点:一个为窦房结,一个在房室连接区,而另一个在心室。心房由窦房结控制,心室则由连接区激动与心室激动竞相控制。
图3 例3心电图特征
1.4 窦-房-室竞争心律 例4,男性,75岁,临床诊断为冠心病,陈旧性前间壁心肌梗死,窦房结功能不全。心电图特征(图4):上条图中开始两次心搏系频率为55次/min的窦性下传激动,继之出现一次房性期前收缩(R3),因房性期前收缩对窦房结自律性的抑制作用,使恢复后的窦性周期延长,结果出现了节律转换,主导心律转变为一组具有逆行P波,P-R间期>0.12s(0.16s)、频率为52～54次/min的心房下部心律。上条图的后方删除一段相同的这种心律后,便与下方的一条图纸相接。下条图中的[1] [2] 下一页
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